ביבא לת תטיסרבינוא רלקאס " ש ע האופרל הטלוקפה היגולופורתנאלו הימוטנאל גוחה

אוניברסיטת תל-אביב הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר החוג לאנטומיה ולאנתרופולוגיה שינויים מורפומטריים בעמוד השדרה הצווארי גרמי עם הגיל: לימוד מתוך אוכלוסית שלדים חיבור לשם קבלת התואר "דוקטור לפילוסופיה" מאת דוד עזרא הוגש לסנאט של אוניברסיטת תל-אביב אוגוסט 2006 אוניברסיטת תל-אביב הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר החוג לאנטומיה ולאנתרופולוגיה

שינויים מורפומטריים בעמוד השדרה הצווארי גרמי עם הגיל: לימוד מתוך אוכלוסית שלדים חיבור לשם קבלת התואר "דוקטור לפילוסופיה" מאת דוד עזרא הוגש לסנאט של אוניברסיטת תל-אביב אוגוסט 2006 עבודה זו נעשתה בהדרכת פרופ' ישראל הרשקוביץ ד"ר חליל סלמה עבודה זו נעשתה בתמיכת קרן ברוקודייל לחקר הזקנה ובתמיכת קרן MAFCAF

תודות ראשית, ברצוני להודות למנחי העבודה: לפרופ' ישראל הרשקוביץ שבו יש את האדם, החוקר והמדען - שילוב נדיר של תכונות באדם אחד, מה שהופך אותו לכל כך משמעותי בתחומים רבים על כל התמיכה, העזרה, הגישה האכפתית ביותר ובעיקר ההנחיה לכל אורך שלבי העבודה. לד"ר חליל סלמה על העזרה הרבה שהעניק לי, בכל פניה שהיא, בעיקר בהבנת ההיבטים הקליניים שיש באזור עמוד השדרה הצווארי. שני המנחים הללו יחדיו ידעו בכל רגע נתון ולכל אורך הדרך להיות לימני ובלעדיהם עבודה זו לא הייתה. לחברים היקרים במעבדה: ד"ר יוסף משראווי על לימוד השיטות המורפומטריות שגיבש ועל עצותיו בשלבי העבודה השונים, לאנה בכר על הציורים שנמצאים בעבודה זו בפוסטרים ולא בכדי את מוגדרת ובפי כולנו: "אלופת העולם" בכל הקשור לציורים, לסמדר פלג על העזרה בפרק התוצאות ובעניינים נוספים, לדבורה אלפרוביץ על השבתות והחגים שבילינו יחד בניסיון לסיים במהרה את העבודות שלנו ולכל יתר חברי במעבדה נילי, בההא, גלי, אורי, הילה, גנאן וגלית על כל העזרה והתמיכה. לחברים היקרים במעבדות המקבילות במחלקה: לאסף מרום על העזרה הרבה בנקודות הדיון ובקריאת העבודה אאחל למדינת ישראל הרבה רופאים שכמוך שיש להם גם ידע עצום וגם רגישות מיוחדת במינה (על אף הבדל גילאים של דור כמעט ביני ובינך אין ספק שאתה חבר אמיתי), לאלון ולחיים על כל העזרה בענייני מחשוב ותמונות, לחיותה פסח על כל העזרה במושגי האנטומיה בעברית ובטיפים בדיון ובמבוא, לאלה בין על כל השעות שבילינו בנסיעות לישובנו הקט ולעזרה שלך בפרק המבוא ובעצות לגבי עניינים אחרים אאחל לסטודנטים לעתיד אחת שכמוך שמשלבת יפה בתוכה חוכמה, צניעות ומוסר. לורד אשד שידעה לעזור ברגעים נכונים. לרגיטה יקר ולצביה פז (ולד"ר ליאור פז בנה) על שלימדתם אותי יפה במעבדות וידעתם לצקת לי לראש את החומר באנטומיה בצורה הטובה ביותר בחדר הדיסקציה ובכלל. לפרופ' יואל רק שממנו למדתי את הפרק החשוב של ראש צוואר באנטומיה. לד"ר דב אלדובי ולד"ר ססיל טאיץ על העצות השונות שנתנו לי במהלך המחקר ובמהלך כתיבת העבודה.

תודתי נתונה בזאת לכל אנשי ה- Natural history museum, Cleveland Ohio שפשוט עזרו בכל רגע נתון בזמן איסוף הנתונים של העבודה ולאחריו בקליבלנד. מנהל המוזיאון ברוס לטימר, תודה מיוחדת לאוצר המחלקה לאתרופולוגיה פיזית -ליימן גלמה אשר טרח ועזר לי בכל עת שהייתי ולא הייתי צריך, לכל צוות המתנדבים ובמיוחד ללליאן ולבן זוגה אל, לברברה, לפת' ולכל העובדים המסורים במוזיאון. לצערי, יש לי גם צער עם השמחה של הסיום שאבי ומשה האח שלי לא זכו להיות לראות את המוגמר שתדעו שאתם תמיד בלב ושאתם חסרים. לאמא ולכל האחים, האחיות, הנכדים והנינים של משפחת עזרא תודה על הכל. לאורה ולחיים דן תודה על כל סוגי העזרה שהענקתם לי ולבני משפחתי בתקופת העבודה ובכלל, חיים שבכל שעה ניאות היית להיות לעזרי ולהשלים את המשימה. אסיים באנשים הכי קרובים שלי המשפחה שלי: מרגלית- האשה שאתי והילדים המקסימים שלי: מורן, דולב, שקד ורותם שהיו לצידי לאורך כל הדרך הארוכה של דוקטורט זה. בימים הקלים ובמיוחד בימים הקשים תמיד הייתם לצידי. הבנתם אותי, עזרתם לי, תרמתם לי והכי הכי חשוב פירגנתם לכל אורך הדרך הפתלתלה ובלעדיכם בטוח שלא הייתי מגיע עד הלום.

תוכן עניינים עמוד 1 1 1 3 4 4 6 6 7 7 10 10 13 14 15 16 17 18 19 19 19 20 20 21 22 22 1. מבוא 1.1 אנטומיה בסיסית 1.1.1. מבנה החוליות הצוואריות 1.1.2 חוליות - C3-C7 גוף החוליה body) (Vertebral 1.1.3. חוליות - C3-C7 קשת החוליה 1.1.3.1. המשטחים המפרקיים של הזיזים החולייתיים- joints) (Zygapophyseal.1.1.3.2 נקב החוליה foramen) (Vertebral.1.1.3.3 הפדיקל (Pedicle).1.1.3.4 הלמינה (Lamina).1.1.3.5 הזיזים הרוחביים process) (Transverse.1.1.3.6 הזיז הקוצי process) (Spinous 1.2 הרצועות והדיסקים הבין חולייתיים בעמוד השדרה הצווארי 1.3. קינזיולוגיה וביומכניקה של אזור עמוד השדרה הצווארי 1.3.1. איזון בין היציבות לתנועתיות בצוואר 1.3.2. טווחי תנועה בצוואר 1.3.3. התפקיד הביומכני של הרצועות 1.3.4. התפקיד הביומכני של המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים 1.3.5. התפקיד הביומכני של המפרקים ע"ש לושקה joints) (Uncovertebral 1.4 ההשפעות של מוצא אתני, מין וגיל על הגודל והצורה של חוליות הצוואר 1.4.1. מוצא אתני ומורפומטריה 1.4.2. מין ומורפומטריה 1.5 שינויים עם הגיל, פתולוגיות ותסמונות המאפיינות את עמוד השדרה הצווארי 1.5.1. ירידה ביציבות עמוד השדרה 1.5.2 שינויים גרמיים בעמוד השדרה 1.5.3 הצרות תעלת השדרה 1.5.4 הפתולוגיות השכיחות בעמוד השדרה הצווארי 24 פרק 2 מטרות המחקר 26 26 27 פרק 3 שיטות וחומרים 3.1 מבנה המחקר 3.2 מכשיר המדידה ונקודות המדידה

32 33 44 53 53 53 53 53 53 54 3.3 נוסחאות למציאת הערכים המבוקשים 3.4 הגדרת המדידות המורפומטריות 3.4.1 מדידת השינויים הגרמיים והערכת האוסטיאופיטים בחוליות הצוואר 3.5 מהימנות ותקפות המדידות 3.5.1 דיוק מכשיר המדידה 3.5.2. מהימנות המכשיר 3.5.3. בדיקת מהימנות מדידה עצמית Intra-observer reliability 3.5.4. בדיקת שיעור מהימנות מדידה בין חוקרים Inter-observer error 3.5.5. מהימנות התצפיות המורפולוגיות 3.6 ניתוח סטטיסטי 55 55 55 55 55 57 פרק 4 תוצאות 4.1. מדידות מורפומטריות 4.1.1. מאפיינים מטריים של גופי חוליות הצוואר 4.1.1.1. שינויים בצורת גופי החוליות וממדיהם לאורך עמוד השדרה הצווארי 4.1.1.1.1. אורך ורוחב המשטחים המפרקיים העליונים בכלל המדגם 4.1.1.1.2. הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין המינים בגודל גופי החוליות הצוואריות: משטח מפרקי עליון 59 60 60 63 64 66 68 68 70 71 71 71 74 4.1.1.1.3. שינויים בממדי המשטחים המפרקיים העליונים בגופי חוליות הצוואר עם הגיל 4.1.1.2. מדידות אורך ורוחב של המשטחים המפרקיים התחתונים בגופי החוליות 4.1.1.2.1. כלל המדגם 4.1.1.2.2 הבדלים בין קבוצות אתניות שונות והמינים במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות 4.1.1.2.3. שינויים בגודל המשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות עם הגיל 4.1.1.3. מדידות גובה גופי החוליות הצוואריות 4.1.1.3.1. כלל המדגם 4.1.1.3.2. הבדלים בין מוצא אתני שונה והמינים השונים בגובה גופי החוליות הצוואריות 4.1.1.3.3. שינויים בגובה גופי החוליות הצוואריות עם הגיל 4.2. מאפיינים מטריים של הזיזים המפרקיים במשטחים המפרקיים העליונים והתחתונים בחוליות הצוואר 4.2.1. מדידות רוחב ואורך הזיזים המפרקיים במשטחים המפרקיים העליונים השמאליים של חוליות הצוואר 4.2.1.1. כלל המדגם 4.2.1.2. הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין המינים במדידות רוחב ואורך הזיזים המפרקיים במשטחים המפרקיים העליונים השמאליים

75 76 76 78 80 81 81 83 83 86 86 89 90 92 93 93 94 94 94 95 95 96 96 96 96 98 98 98 98 99 4.2.1.3. שינויים עם הגיל באורך וברוחב של המשטחים המפרקיים העליונים השמאליים של הזיזים המפרקיים 4.2.2. מדידות רוחב ואורך המשטחים המפרקיים התחתונים השמאליים של הזיזים המפרקיים 4.2.2.1. כלל המדגם 4.2.2.2. הבדלים בין הקבוצות האתניות השונות ובין המינים במדידות רוחב ואורך במשטחים המפרקיים התחתונים השמאליים של הזיזים המפרקיים 4.2.2.3. שינויים עם הגיל ברוחב ובאורך המשטחים המפרקיים התחתונים השמאליים והימניים של הזיזים המפרקיים בחוליות הצוואר 4.2.3. מדידות הגובה של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר 4.2.3.1. כלל המדגם ובקבוצות ממוצא אתני שונה ובשני המינים 4.2.4. מדידות הרוחב שבין המשטחים המפרקיים העליונים של הזיזים המפרקיים בצוואר 4.2.4.1. כלל המדגם והקבוצות המעורבות מוצא אתני ומין 4.3 מאפיינים מטריים של נקב החוליה בחוליות הצוואר 4.3.1. כלל המדגם 4.3.2. הבדלים בין הקבוצות ממוצא אתני שונה ובין המינים בגודל נקב החוליה בחוליות הצוואריות 4.3.3. שינויים בממדי נקב החוליה של חוליות הצוואר עם הגיל 4.3.4. היחס בין ממדי אורך גוף החוליה לאורך תעלת השדרה 4.4. אורך הלמינה 4.4.1. כלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין 4.5. מאפיינים מטריים של ה- Isthmus בחוליות הצוואר 4.5.1. אורך ה- Isthmus 4.5.1.1. כלל המדגם 4.5.1.2. הבדלים בין קבוצות אתניות ובין המינים באורך ה- Isthmus 4.5.1.3. שינויים באורך ה- Isthmus עם הגיל 4.6. מאפיינים מטריים של הזיזים הרוחביים של חוליות הצוואר 4.6.1. אורך הזיז הרוחבי process) ( Transverse בעמוד השדרה הצווארי 4.6.1.1. כלל המדגם 4.6.1.2. הבדלים בין הקבוצות האתניות ובין המינים באורך הזיז הרוחבי של החוליות הצוואריות 4.7. מאפיינים מטריים של הזיזים הקוציים של חוליות הצוואר 4.7.1. אורך הזיז הקוצי processs) (Spinous בעמוד השדרה הצווארי 4.7.1.1. כלל המדגם 4.7.1.2. הבדלים בין הקבוצות האתניות ושני המינים באורך הזיז הקוצי 4.7.2. גובה הזיז הקוצי process) (Spinous בעמוד השדרה הצווארי

99 100 101 101 103 105 107 108 110 110 110 111 114 116 116 118 120 122 122 124 126 128 128 130 132 134 134 136 4.7.2.1. כלל המדגם 4.7.2.2. הבדלים בין קבוצות אתניות ושני המינים בגובה הזיז הקוצי 4.8. מדידות זויתיות בחוליות הצוואר 4.8.1. זויות ה- LSTFA וה- RSTFA בחוליות הצוואר C3-C7 4.8.2. זויות ה- LITFA וה- RITFA בחוליות הצוואר C3-C7 4.8.3. זויות ה- LSLFA וה- RSLFA בחוליות הצוואר C3-C7 4.8.4. הזויות LILFAוה- RILFA בחוליות הצוואר C3-C7 4.8.5. זויות TSIFA וה- TIIFA בחוליות הצוואר C3-C7 4.9. שינויים גרמיים בחוליות הצוואר 4.9.1. שינויים גרמיים בגופי חוליות הצוואר :C3-C7 משטח מפרקי עליון ותחתון 4.9.1.1. שינויים גרמיים בכלל המדגם, משטח מפרקי עליון 4.9.1.2. הבדלים בין קבוצות ממוצא אתני שונה ובין המינים בארעות של שינויים גרמיים בגופי חוליות הצוואר, משטח מפרקי עליון 4.9.1.3. שינויים גרמיים עם הגיל במשטח המפרקי העליון של גופי החוליות הצוואריות 4.9.2. שינויים גרמיים במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות הצוואריות 4.9.2.1. כלל המדגם 4.9.2.2. הבדלים בין קבוצות ממוצא אתני שונה ובין המינים בשינויים הגרמיים של גופי חוליות הצוואר משטח מפרקי תחתון 4.9.2.3. שינויים גרמיים עם הגיל במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי חוליות הצוואר 4.9.3. שינויים גרמיים במשטחים המפרקיים העליונים והתחתונים השמאליים של הזיזים המפרקיים 4.9.3.1. שינויים גרמיים משטח מפרקי עליון שמאלי- כלל המדגם 4.9.3.2. הבדלים בין קבוצות ממוצא אתני שונה ובין המינים השונים בשינויים הגרמיים של הזיז המפרקי במשטח מפרקי עליון שמאלי 4.9.3.3. שינויים גרמיים עם הגיל בזיז המפרקי במשטח מפרקי עליון שמאלי 4.9.4. שינויים גרמיים בזיז חולייתי משטח מפרקי תחתון שמאלי 4.9.4.1. כלל המדגם 4.9.4.2. שינויים גרמיים בזיז המפרקי במשטח מפרקי תחתון שמאלי לפי מוצא אתני ומין 4.9.4.3. שינויים גרמיים עם הגיל בזיז המפרקי במשטח מפרקי תחתון שמאלי 4.9.5. סימטריה של השינויים הגרמיים במשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים 4.9.6. השוואה של דרגות השינויים הגרמיים הבינוניים והחמורים בכלל האזורים שנבדקו בחוליות הצוואר, כלל המדגם 4.10. שינויים אוסטיאופיטיים

136 136 137 140 142 142 144 146 148 148 148 4.10.1. שכיחות האוסטיאופיטים במשטחים המפרקיים העליונים והתחתונים של גופי חוליות הצוואר 4.10.1.1. כלל המדגם גוף חוליה משטח המפרקי עליון 4.10.1.2. הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין המינים בשכיחות האוסטיאופיטים בגופי החוליות במשטח המפרקי העליון 4.10.1.3. שינויים עם הגיל בשעור האוסטיאופיטים בגופי החוליות הצוואריות במשטח המפרקי העליון 4.10.2. אוסטיאופיטים במשטח מפרקי תחתון של גוף החוליה 4.10.2.1. כלל המדגם 4.10.2.2. הבדלים בין קבוצות ממוצא אתני שונה ובין המינים בשעור האוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גוף החוליה 4.10.2.3. שינויים בשעור האוסטיאופיטים עם הגיל במשטח המפרקי התחתון בגופי החוליות 4.10.3. הבדלים בשעורי האוסטיאופיטים בין משטח מפרקי עליון לתחתון של גופי החוליות 4.10.4. שינויים בשכיחות האוסטיאופיטים במשטחים המפרקיים העליונים והתחתונים של הזיזים החולייתים בצד שמאל וימין 4.10.4.1. אוסטיאופיטים במשטח מפרקי של הזיז החולייתי השמאלי העליון 150 152 154 154 156 158 160 160 162 164 166 4.10.4.2. הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין המינים בשכיחות האוסטיאופיטים במשטח המפרקי עליון בזיז המפרקי השמאלי 4.10.4.3. שינויים עם הגיל בארעות של האוסטיאופיטים בזיז המפרקי העליון השמאלי בחוליות הצוואר 4.10.5. שינויים בדרגות האוסטיאופיטים בזיז המפרקי במשטח מפרקי הימני העליון 4.10.5.1. בכלל המדגם 4.10.5.2. הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין המינים בדרגות האוסטיאופיטים במשטח המפרקי הימני עליון של הזיז החולייתי 4.10.5.3. שינויים עם הגיל בדרגות האוסטיאופיטים בזיז המפרקי הימני משטח עליון בחוליות הצוואר 4.10.6. שינויים בשכיחות האוסטיאופיטים בכלל המדגם בזיז המפרקי משטח מפרקי שמאלי תחתון 4.10.6.1 כלל המדגם 4.10.6.2 הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין מינים שונים בדרגות האוסטיאופיטים בזיז המפרקי השמאלי משטח מפרקי תחתון 4.10.6.3. שינויים עם הגיל בדרגות האוסטיאופיטים בזיז המפרקי השמאלי משטח מפרקי תחתון בחוליות הצוואר 4.10.7. השוואה של שכיחות האוסטיאופיטים מדרגות בינונית וחמורה בכלל האזורים שנבדקו בחוליות הצוואר בכלל המדגם

168 168 168 168 169 171 171 173 173 174 174 177 177 181 182 182 183 184 184 184 188 189 189 189 189 193 194 197 199 199 200 פרק 5 דיון 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3.5.2 5.2.1.5.2.2.5.2.3 5.3 5.3.1 5.4 צורה וגודל גופי חוליות הצוואר- מישור טרנסברסרי: היבטים ביומכניים וקליניים כללי צורה וגודל חוליות הצוואר: היבטים דמוגרפיים צורה וגודל גופי חוליות הצוואר: שינויים גילאיים צורה וגודל גופי חוליות הצוואר משור סגיטלי: היבטים ביומכניים וקליניים כללי גובה גופי חוליות הצוואר: היבטים דמוגרפיים גובה חוליות הצוואר: שינויים גילאיים הגיאומטריה של עמוד השדרה הצווארי הגיאומטריה של עמוד השדרה הצווארי: היבטים גילאיים (הזדקנות) שינויים גרמיים בגופי חוליות הצוואר עם הגיל 5.4.1. מאפיינים כלליים.5.4.2 5.5 שינויים גרמיים גוף חוליה: היבטים דמוגרפיים צורה וגודל של המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים: שינויים עם הגיל 5.5.1. כללי.5.5.2.5.5.3 5.6.5.6.1 5.7 5.8.5.8.1 צורה וגודל של המשטחים המפרקיים: היבטים דמוגרפיים צורה וגודל של המשטחים המפרקיים: שינויים עם הגיל שינויים גרמיים במשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים מאפיינים כלליים השינויים הגרמיים (פתולוגיים) בגוף החוליה ובזיזים המפרקיים עם הגיל נקב החוליה: גודל וצורה כללי 5.8.2. נקב החוליה: לפי מגדר ומוצא אתני 5.8.3. נקב החוליה: שינויים עם הגיל 5.9 יחסים זויתיים בין הזיזים המפרקיים ובין הזיזים המפרקיים לגוף החוליה 5.10 השלכות קליניות 5.11 ההבדלים בין הסגמנט C5-C6 לבין הסגמנט C6-C7 בחומרת השינויים הגרמיים והאוסטיאופיטים פרק 6 מסקנות והצעות למחקרים עתידיים 6.1 מסקנות 6.2 הצעות למחקרים עתידיים

201 פרק 7 ביבליוגרפיה פרק 8 נספחים נספח מס' : 1 שגיאת המדידה באחוזים Intra-observer error percentage נספח מס' : 2 מדידות מורפומטריות ערכי הממוצעים עבור כלל המדידות המורפומטריות ליניאריות וזוויתיות,(M1-M38) ערכי סטיות התקן ± ומספר הנבדקים נספח מס' : 3 נספח תוצאות מבחן One way Anova להבדלים מובהקים בין שחורים ללבנים (מוצא אתני) של הנבדקים בפרמטרים המטריים נספח מס' 4: נספח תוצאות מבחן One way Anova הנבדקים בפרמטרים המטריים להבדלים בין קבוצות הגיל השונות של נספח מס' 5: נספח תוצאות מבחן One way Anova להבדלים מובהקים בין להבדלים בין מינים שונים של הנבדקים בפרמטרים המטריים נספח מס' : 6 מדידות מורפומטריות וגיל נספחים מס' 7-19: נספחי שכיחויות השינויים הגרמיים בחלקי החוליה השונים בכל חלק מוצגים השכיחויות באחוזים בכל חוליה וחוליה לכלל המדגם, לפי המוצא האתני, לפי מין ולפי גיל נספח מס' 19: הבדלים value) (P בשכיחות השינויים הגרמיים והבדלים בדרגות האוסטיאופיטים Mann Whitney נספח מס' 20: בחוליות הצוואר בין נשים לגברים, שחורים ולבנים : מבחן test הבדלים value) P) בשכיחות השינויים הגרמיים והבדלים בדרגות האוסטיאופיטים בחוליות הצוואר בין שלוש קבוצות גיל (צעירים- גיל 20-39 שנה: גילאי ביניים- גיל 40-59 שנה: גיל מבוגר- גיל 60+ שנה) בין נשים לגברים, שחורים ולבנים : מבחן Kruskal-Wallis test

רשימת תמונות עמוד 28 29 29 44 45 45 46 46 47 47 48 49 49 50 50 51 51 52 52 תמונה מס' 1: מכשיר המדידה- Micro-scribe 3D- תמונה מס' 2: מכשיר המדידה (3D- (Micro-scribe על המשטח המקובע תמונה מס' 3: תהליך ביצוע המדידות המורפומטריות תמונה מס' 4: גוף חוליה תקין ללא שינויים גרמיים: דרגה מס' 1 תמונה מס' 5: שינויים גרמיים קלים בגוף החוליה: דרגה מס' 2 תמונה מס' 6: שינויים גרמיים בינוניים בגוף החוליה: דרגה מס' 3 תמונה מס' 7: שינויים גרמיים חמורים בגוף החוליה: דרגה מס' 4 תמונה מס' 8: משטחים הארטיקולריים תקינים ללא שינויים גרמיים: דרגה מס' 1 תמונה מס' 9: שינויים גרמיים קלים במשטחים הארטיקולריים: דרגה מס' 2 תמונה מס' 10: שינויים גרמיים בינוניים במשטחים הארטיקולריים: דרגה מס' 3 תמונה מס' 11: שינויים גרמיים חמורים במשטחים הארטיקולריים: דרגה מס' 4 תמונה מס' 12: גוף חוליה תקין ללא אוסטיאופיטים: דרגה מס' 1 תמונה מס' 13: גוף חוליה עם רמה קלה של אוסטיאופיטים: דרגה מס' 2 תמונה מס' 14: גוף חוליה עם אוסטיאופיטים ברמה בינונית: דרגה מס' 3 תמונה מס' 15: גוף חוליה עם רמה חמורה של אוסטיאופיטים: דרגה מס' 4 תמונה מס' 16: מפרק זיזי תקין ללא אוסטיאופיטים: דרגה מס' 1 תמונה מס' 17: מפרק זיזי עם רמה קלה של אוסטיאופיטים: דרגה מס' 2 תמונה מס' 18: מפרק זיזי עם אוסטיאופיטים ברמה בינונית: דרגה מס' 3 תמונה מס' 19: מפרק זיזי עם רמה חמורה של אוסטיאופיטים: דרגה מס' 4

רשימת איורים איור מס' 1: חוליות הצוואר C1 ו- C2 איור מס' 2: חלקיה העיקריים של חוליית צוואר טיפוסית C3-C7 איור מס' 3: סכמה של השרירים הקדמיים בצוואר איור מס' 4: סכמה של השרירים הנמצאים בשכבה העליונה בחלק האחורי של הצוואר איור מס' 5: סכמה של השרירים העמוקים בצוואר איור מס' 6: סכמה של השרירים הקצרים בצוואר איור מס' 7: הרצועות העיקריות בצוואר איור מס' 8: טווחי התנועה בעמוד השדרה הצווארי בהשוואה לאזורים אחרים בעמוד השדרה איור מס' 9: חוליות הצוואר ועליהן נקודות המדידה שנבחרו איור מס' 10: השתנות צורת המשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות הצוואריות בחוליות C3 ו- C7 איור מס' 11: שינוי בגודל המשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות הצוואריות עם הגיל איור מס' 12: הבדלים בצורת המשטחים המפרקיים העליונים והתחתונים בחוליות C7 ו- C3 איור מס' 13: השתנות הצורה של המשטחים המפרקיים העליונים בזיזים המפרקיים בחוליות C3-C7 איור מס' 14: צורת נקב החוליה בחוליות הצוואר C3-C7 איור מס' 15: גוף החוליה ביחס לחוט השדרה במהלך החיים איור מס' 16: מבט אחורי על חוליות הצוואר מחוליה C2 עד לחוליה C7 איור מס' 17: דגמי מנח החוליות בעמוד השדרה הצווארי איור מס' 18: השינויים הדגנרטיביים של עקומות עמוד השדרה איור מס' 19: עקומות עמוד השדרה בכללותו וציון נקודות העומס העיקריות בחוליות הצוואר איור מס' 20: קו הכובד line) (gravity לאורך עמוד השדרה בכללותו ובדגש על עמוד השדרה הצווארי איור מס' 21: מיקום האוסטיאופיטים על גופי החוליות C3-C7 איור מס' 22: המבנה הארכיטקטוני של עמוד השדרה הצווארי איור מס' 23: שריר ה- levator scapula במצב מנוחה ובמצב פעולה איור מס' 24: רצועת ה- Lugamentum nucha ואחיזתה בזיזים הקוציים לאורך כלל עמוד השדרה הצוואר ונקודת העגינה הסופית בחוליה C7 איור מס' 25: מפתח הזוית שבין שתי המשטחים המפרקיים העליונים של ארבעת האזורים בעמוד השדרה עמוד 2 3 8 8 9 9 11 15 31 57 59 62 73 88 169 171 175 176 178 180 181 183 185 187 194

רשימת גרפים גרף מס' 1: רוחב המשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר גרף מס' 2: אורך המשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר גרף מס' 3: היחס בין אורך לרוחב של המשטחים המפרקיים העליונים בגופי חוליות הצוואר גרף מס' 4: רוחב המשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר בקבוצות גיל מעורבות ממוצא אתני שונה ומין שונה גרף מס' 5: אורך המשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר בקבוצות גיל מעורבות ממוצא אתני שונה ומין שונה גרף מס' 6: רוחב המשטח המפרקי העליון של גופי החוליות הצוואריות בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 7: אורך המשטח המפרקי העליון בגופי החוליות הצוואריות בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 8: רוחב המשטח המפרקי התחתון בגופי חוליות הצוואר גרף מס' : 9 אורך המשטח המפרקי התחתון של גופי חוליות הצוואר גרף מס' 10: יחסים בין רוחב לאורך המשטחים המפרקיים התחתונים בגופי חוליות הצוואר גרף מס' 11: אורך משטח מפרקי תחתון בגופי חוליות הצוואר בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 12: רוחב המשטח המפרקי התחתון בגופי חוליות הצוואר בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 13: אורך משטח מפרקי התחתון של גופי החוליה בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 14: גובה קדמי של גופי החוליות הצוואריות גרף מס' 15: גובה אחורי של גופי החוליות הצוואריות גרף מס' 16: היחס בין גובה קדמי לאחורי בחוליות הצוואר בכלל המדגם גרף מס' 17: גובה גוף חוליה קדמי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 18: גובה גוף חוליה אחורי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 19: גובה גוף חוליה קדמי בשלוש קבוצות גיל שונות בחוליות הצוואר גרף מס' 20: רוחב המשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר גרף מס' 21: אורך המשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר גרף מס' 22: יחסים בין רוחב לאורך של הזיזים המפרקיים במשטחים המפרקיים העליונים השמאלי והימני בחוליות הצוואר C3-C7 גרף מס' 23: רוחב המשטח המפרקי העליון השמאלי בזיז המפרקי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 24: אורך המשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין עמוד 55 56 56 58 58 59 60 61 61 62 64 65 65 67 67 68 69 69 70 72 72 73 74 75

75 76 77 78 79 80 80 81 82 82 83 84 84 85 86 87 88 89 90 91 91 גרף גרף מס' 25: רוחב המשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 26: אורך המשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 27: רוחב המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז החולייתי בחוליות הצוואר גרף מס' 28: אורך המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז החוליתיי בחוליות הצוואר גרף מס' 29: רוחב המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 30: אורך המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 31: רוחב המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר בשלוש קבוצות גיל שונות מס' 32: אורך המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 33: גובה הזיזים המפרקיים בצד שמאל בכל המדגם, בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 34: גובה הזיזים המפרקיים בצד ימין בכל המדגם, בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 35: ההבדלים בין הגובה שבין המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים בצד ימין (RFFH) לבין צד שמאל (LFFH) בכלל המדגם גרף מס' 36: הרוחב בין המשטחים המפרקיים העליונים של הזיזים המפרקיים בכל המדגם, בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 37: הרוחב בין המשטחים המפרקיים התחתונים של הזיזים המפרקיים בכל המדגם, בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 38: ההבדלים במידת הרוחב שבין משטחים מפרקיים העליונים של הזיזים המפרקיים (SFFW) ובין המשטחים מפרקיים התחתונים של הזיזים המפרקיים (IFFW) בכלל המדגם גרף מס' 39: רוחב נקב החוליה בחוליות הצוואר C3-C7 גרף מס' 40: אורך נקב החוליה בחוליות הצוואר C3-C7 גרף מס' 41: יחסים בין רוחב לאורך נקב החוליה בחוליות הצוואר.C3-C7 גרף מס' 42: רוחב נקב החוליה בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין בחוליות הצוואר גרף מס' 43: אורך נקב החוליה בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין בחוליות הצוואר גרף מס' 44: רוחב נקב החוליה בחוליות הצוואריות C3-C7 בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 45: אורך נקב החוליה בחוליות הצוואריות C3-C7 בשלוש קבוצות גיל שונות

93 94 95 96 97 98 99 100 100 102 102 104 104 106 106 108 109 109 110 111 112 112 113 גרף מס' 46: אורך הלמינה השמאלית בחוליות הצוואר בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 47: תוצאות מדידת אורך ה- Isthmus השמאלי בחוליות הצוואר של כלל המדגם גרף מס' 48: תוצאות מדידת אורך ה- Isthmus השמאלי בחוליות הצוואר בחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 49: אורך הזיז הרוחבי בחוליות הצוואר של כלל המדגם גרף מס' 50: אורך הזיז הרוחבי בחוליות הצוואר בחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 51: אורך הזיז הקוצי בחוליות הצוואר בכלל המדגם גרף מס' 52: אורך הזיז הקוצי בחוליות הצוואר בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 53: גובה הזיז הקוצי של החוליות הצוואריות בכלל המדגם גרף מס' 54: גובה הזיז הקוצי של חוליות הצוואר בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 55: ערכי הזוית LSTFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 56: ערכי הזוית RSTFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 57: ערכי הזוית LITFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 58: ערכי הזוית RITFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 59: ערכי הזוית LSLFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 60: ערכי הזוית RSLFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 61: ערכי הזוית LILFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 62: ערכי הזוית TSIFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 63: ערכי הזוית TIIFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין גרף מס' 64: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר, בכלל המדגם גרף מס' 65: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות בכלל המדגם גרף מס' 66: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר, בשחורים ולבנים גרף מס' 67: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות בשחורים ולבנים גרף מס' 68: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר, בנשים ובגברים

113 115 116 117 117 118 119 119 120 121 122 123 123 124 125 גרף מס' 69: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות בנשים ובגברים גרף מס' 70: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר, בשלוש קבוצות הגיל גרף מס' 71: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות המדגם בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 72: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון של גופי חוליות הצוואר, בכלל המדגם גרף מס' 73: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות בכלל המדגם גרף מס' 74: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון של גופי חוליות הצוואר, בשחורים ולבנים גרף מס' 75: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות בשחורים ולבנים גרף מס' 76: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון של גופי חוליות הצוואר, בנשים וגברים גרף מס' 77: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות, בנשים ובגברים גרף מס' 78: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון של גופי חוליות הצוואר, בשלוש קבוצות הגיל גרף מס' 79: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 80: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי, כלל המדגם גרף מס' 81: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים, כלל המדגם גרף מס' 82: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, בשחורים ולבנים גרף מס' 83: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בשחורים ולבנים

125 126 127 128 129 129 גרף מס' 84: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, בנשים וגברים גרף מס' 85: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בנשים ובגברים גרף מס' 86: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, בשלוש קבוצות הגיל גרף מס' 87: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח מפרקי עליון שמאלי של הזיזים המפרקיים בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 88: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, כלל המדגם גרף מס' 89: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים, כלל המדגם 130 131 131 132 133 134 גרף מס' 90: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, בשחורים ולבנים גרף מס' 91: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים, בשחורים ולבנים גרף מס' 92: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, בנשים וגברים גרף מס' 93: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון שמאלי של הזיזים המפרקיים בנשים וגברים גרף מס' 94: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, בשלוש קבוצות הגיל גרף מס' 95: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים כלשהם בדרגה חמורה ובינונית (ביחד) במשטחים המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בשלוש קבוצות גיל שונות

135 136 137 138 138 139 139 141 142 143 143 144 145 145 גרף מס' 96: שכיחות (באחוזים) של הפגיעות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) באזורים שונים בחוליות הצוואריות: במשטח מפרקי עליון,(SVBP) משטח מפרקי תחתון,(IVBP) משטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים: בשמאלי עליון (LSFP), בימני העליון (RSFP), בשמאלי התחתון (LSFP) ובימני התחתון (RIFP) בכלל המדגם גרף מס' 96: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון של גוף החוליה בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם גרף מס' 97: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי גרף מס' :98 העליון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה נפרד, בכלל המדגם שכיחות (באחוזים) של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון של גוף החוליה בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים גרף מס' 99: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים, במשטח המפרקי העליון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים גרף מס' 100: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון של גוף החוליה בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים גרף מס' 101: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי העליון של גופי החוליות בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים גרף מס' 102: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון של גוף החוליה בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל גרף מס' 103: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים, במשטח המפרקי העליון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 104: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גוף החוליה בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם גרף מס' 105: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם גרף מס' 106: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות בכל חוליה בנפרד, בשחורים ובלבנים גרף מס' 107: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים גרף מס' 108: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גופי חוליות בכל חוליה בנפרד, בנשים ובגברים

146 147 148 149 149 150 151 151 152 153 154 155 155 156 גרף מס' 109: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים גרף מס' 110: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גוף החוליה בכל חוליה בנפרד, בשלו קבוצות גיל גרף מס' 111: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים, במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 112: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בחוליות בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם גרף מס' 113: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם גרף מס' 114: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בחוליות בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים גרף מס' 115: שכיחות באחוזים של חוליות עםאוסטיאופיטיםבמשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים גרף מס' 116: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי בכל חוליה בנפרד, בנשים ובגברים גרף מס' 117: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים גרף מס' 118: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בחוליות בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל גרף מס' 119: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 120: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם גרף מס' 121: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי גרף מס' :122 העליון הימני של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם שכיחות (באחוזים) של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים

157 גרף מס' 123: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים 157 158 159 160 161 161 162 163 163 164 165 166 גרף מס' 124: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים גרף מס' 125: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים גרף מס' 126: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בשלו קבוצות גיל גרף מס' 127: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל שונות גרף מס' 128: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם גרף מס' 129: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם גרף מס' 130: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים גרף מס' 131: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים גרף מס' 132: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים גרף מס' 133: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים גרף מס' 134: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל גרף מס' 135: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל שונות

167 גרף מס' 136: שכיחות החוליות עם אוסטיאופיטים בדרגה בינונית וחמורה (ביחד) בגופי החוליות: במשטח מפרקי עליון,(SVBP) משטח מפרקי תחתון (IVBP) ב, משטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים: בשמאלי עליון (LSFP), בימני העליון (RSFP), בשמאלי התחתון (LSFP) ובימני התחתון,(RIFP) בכלל המדגם

רשימת טבלאות עמוד 27 טבלה מס' 1: מספרי הפרטים ושיוכם לקבוצות המשנה לפי מוצא אתני, מין וקבוצות גיל של קבוצות המחקר טבלה מס' :2 נקודות המדידה 41) (ALM 1 - ALM בחוליות הצוואר 28 33 טבלה מס' 3: מדידות קוויות וזויתיות בחוליות הצוואר טבלה מס' 4: השוואה של רוחב ואורך נקב החוליה במבחן 87 בחוליות C3-C7 paired t-test טבלה מס' 5: מספר החוליות במחקר הנוכחי שבהם נמצא יחס 93 Torg and Pavlov טבלה מס' 6: השוואת תוצאות גובה אחורי של גופי חוליות הצוואר 172 במחקר הנוכחי בהשוואה למחקרים קודמים טבלה מס' 7: השוואה בין מדידות של חוקרים שונים בשיטות מדידה שונות ) C = קליפר, R= צילום רנטגן, = 3D מדידה תלת מימדית בין קבוצות מחקר ממוצא אתני שונה ותוצאות המחקר הנוכחי 191

רשימת נוסחאות 1) המדידות הליניאריות distance) d): = המרחקים מנקודה לנקודה אחרת במרחב, בכל חוליה וחוליה, ( X 1,Y 1,Z 1 חושבו באופן המתואר בדוגמא הבאה: המרחק בין הנקודה P 1 (על פי הקורדינטות שלה והנקודה ) P2 על פי הקורדינטות שלה ( X 2,Y 2,Z 2 חושב כך: d (P 1,P 2 ) = ((x 2 2 2 - x 1 ) + (y 2 - y 1 ) + (z 2 - z 1 ) 2 ) 2) הזויות הרלבנטיות עם הערכים החיוביים של שלוש הקורדינטות x,y,z בין שני קווים במרחב חושבו תוך שימוש בנוסחה הבאה: X2 = x1 + d cos α Y2 = y2 + d cos β Z2= z1 + d cos γ

תקציר אזור עמוד השדרה הצווארי מחבר בין הראש לבין שאר חלקי הגוף. הוא תומך בראש ומאפשר לו תנועות מגוונות ורחבות. דרכו עוברים כלי דם ועצבים גדולים וחשובים. אזור הצוואר מתאפיין בתנועתיות ובגמישות רבה יחסית לאזורים אחרים של עמוד השדרה. במהלך ההתפתחות וההזדקנות עובר עמוד השדרה הצווארי גרמי שינויים רבים, מורפומטריים ואחרים. אלה יחד עם שינויים מבניים ברצועות וברקמות החיבור גורמים, עם העליה בגיל, לבעיות בתנועה ולחוסר יציבות של אזור הצוואר. במחקר זה נבחנו מספר שאלות: א. מהו המבנה המורפומטרי הנורמלי של עמוד השדרה הצווארי והאם הוא זהה בין שני המינים (נשים/גברים) ובין קבוצות אתניות שונות (שחורים\לבנים)? ב. כיצד משתנה עמוד השדרה הצווארי עם הגיל ובאיזה אופן שינויים אלה עשויים להשפיע על תנועתיות הצוואר והמבנים האנטומיים הסמוכים (עצבים וכלי דם)? ג. האם קיימים הבדלים בין נשים לגברים ובין קבוצות אתניות שונות בחומרה ובשכיחות השינויים הגרמיים באיזור הצוואר עם הגיל? מטרות המחקר: 1. להגדיר את המבנה הנורמלי של הצוואר, הן ברמת החוליה הבודדת והן של האזור בכללותו. 2. לבדוק את אופי הקשר בין המבנים השונים המרכיבים את החוליה והיחסים ביניהם לאורך עמוד השדרה הצווארי. 3. לבדוק את הקשר בין משתנים דמוגרפיים (מין, גיל ומוצא אתני) ומבנה חוליות הצוואר. 4. לאפיין את השינויים הגרמיים (פתולוגיים) באזורי החוליה השונים ושכיחותם עם העליה בגיל. חומרים ושיטות: המדגם כלל 277 פרטים שנחלקו באופן הבא: 1. אתנית- שחורים ולבנים (146 שחורים ו- 131 לבנים ( מין- נשים וגברים (נשים- 135 מתוכן 69 נשים שחורות ו- 66 נשים לבנות: גברים- 142 מתוכם.2 77 גברים שחורים ו- 65 גברים לבנים) 3. גיל- ) גילאי 20-39 שנה 90 פרטים, גילאי 40-59 שנה 93 פרטים וגילאי 60 -ומעלה 94 פרטים). המדידות נעשו על חוליות הצוואר, C3-C7 בסך הכל נמדדו במחקר 1385 חוליות צוואריות. איסוף הנתונים בוצע על אוסף שלדי האדם במוזיאון לטבע בקליבלנד אוהיו, ארצות הברית

(שהוא האוסף הלימודי הגדול מסוגו בעולם). כל המדידות התבצעו באמצעות מכשיר Micro. scribe - 3D המדידה במכשיר זה מדויקת מאוד ומתבצעת ע"י הגדרה של כל נקודה אנטומית ב- 3 מישורים.(X,Y,Z) כל הנתונים הוזנו באופן אוטומטי לדפי עבודה במחשב ומעובדים בתוכנה מיוחדת (בעזרת נוסחאות מתאימות שפיתחנו). הערכה של השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד בוצעה ע"פ הקריטריונים המקובלים בספרות האנתרופולוגית. מכשיר המדידה איפשר לבצע מדידות מורכבות, שעד היום, בכלי המדידה הסטנדרטיים, לא יכולנו לבצע. בכל חוליה הוגדרו 41 נקודות מדידה המשקפות את הארכיטקטורה הכללית של החוליה (38 מדידות). בנוסף, הגדרנו, עבור כל חוליה, את מצבה הכללי (תקין עד פתולוגי) בשני אזורים: גוף החוליה והמפרקים הזיגואפיפיזיאלים. תוצאות המחקר העיקריות: א. גוף החוליה body) :(Vertebral 1. ככל שיורדים בצוואר המשטחים המפרקיים של גופי החוליות גדלים ונעשים אובליים יותר (ההתרחבות הלטרלית גדולה יותר מההתרחבות במישור הסגיטלי). 2. גופי החוליות גבוהים יותר בגברים לעומת נשים ובלבנים לעומת שחורים. 3. עם הגיל ישנה התרחבות של המשטחים המפרקיים של גופי החוליות הן לכוון הלטרלי והן לכוון הסגיטלי יותר לכוון הקדמי מאשר לאחורי. 4. עם הגיל ישנה ירידה בגובה הקדמי של גופי החוליות,C3.,C4 C5 ב. המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים joint) :(Zygapophyseal 1. גודל וצורת המשטחים של הזיזים המפרקיים משתנה לאורך הצוואר. מצורה כמעט עגולה בחוליות העליונות לאובלית בחוליות התחתונות. 2. גודל וצורת המשטחים המפרקיים הוא בלתי תלוי במוצא האתני. 3. המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים גדולים יותר 4. המשטחים המפרקיים הם תלויי גיל, ככל שעולים עם הגיל, בגברים מאשר בנשים. עולה גודל המשטח המפרקי. 5. גובה הזיז המפרקי עולה מ- C3 עד ל- C7. והוא גדול יותר בגברים לעומת נשים ובלבנים לעומת שחורים. 6. גובה הזיז המפרקי לא משתנה עם הגיל. 7. גובה הזיזים המפרקיים גדול יותר בצד ימין בהשוואה לשמאל.

8. המרחק שבין המשטחים המפרקיים (גם העליונים וגם התחתונים) גדול יותר בגברים מאשר בנשים בכל החוליות הצוואריות. 9. המרחק בין המשטחים המפרקיים (גם העליונים וגם התחתונים) לא משתנה עם הגיל. ג. נקב החוליה foramen) :(Vertebral 1. אורך (anterior-posterior) נקב החוליה הקטן ביותר נמצא בחוליה C4. 2. רוחב transverse נקב החוליה הקטן ביותר נמצא בחוליה C3. 3. נקב החוליה גדול יותר בגברים בהשוואה לנשים. 4. נקב החוליה בחוליות C4 C3, ו- C5 ארוך יותר בלבנים בהשוואה לשחורים. 5. שינויים בגודל נקב החוליה עם הגיל הם מינוריים. ד. הלמינות :(Lamina) 1. לא נמצאו כל הבדלים מובהקים באורך הלמינות בין המינים, בין קבוצות אתניות ובין קבוצות גיל שונות. ה. ה- :Isthmus 1. ברוב החוליות לא נמצאו הבדלים מובהקים באורך ה- Isthmus בין המינים, בין קבוצות אתניות ובין קבוצות גיל שונות. 2. לא נמצאה אסימטריה בין צד שמאל לצד ימין באורך ה-.Isthmus ו. הזיז הרוחבי process) :(Transverse 1. לגברים, זיז רוחבי ארוך יותר במובהק מאשר בנשים בכל חוליות הצוואר. 2. אורך הזיז הרוחבי, ברוב החוליות (בחוליות C4 C3, ו- C5 ) גדול יותר בלבנים מאשר בשחורים. 3. עם הגיל לא חלים כל שינויים מורפומטריים בזיז הרוחבי. ז. הזיז הקוצי process) :(Spinous 1. אורך הזיז הקוצי גדול יותר בשחורים מאשר בלבנים רק בחוליות.C4-C5 2. לגברים זיז קוצי ארוך יותר מאשר לנשים רק בחוליות.C6-C7 3. גובה הזיז הקוצי גדול יותר בשחורים מאשר בלבנים.(C3,C4,C7) 4. לגברים אין זיז קוצי גבוה יותר ברוב החוליות מאשר בנשים למעט בחוליה C7. 5. גובה הזיז הקוצי לא משתנה עם הגיל.

ה - ה. ח. יחסים זוויתיים :(Angular measures) LITFA זווית הנוצרת בין הקו החוצה את המשטח המפרקי השמאלי התחתון לרוחבו לבין הקו החוצה את גוף החוליה לאורכה (במישור (A-P ו- RITFA היא הזוית הנמדדת באותו אופן בצד הימני של גוף החוליה. 1. הזוית LITFA בחוליות C6 C5, ו- C7 גדולה בנשים לעומת גברים. 2. הזוית LITFA בחוליות C3 ו- C4 קטנה באופן מובהק עם הגיל. - LSLFA הזוית הנוצרת בין הקו החוצה את המשטח המפרקי העליון השמאלי לאורכו לבין הקו שחוצה את הקיר האחורי של גוף החוליה בכיוון סופרו-אינפריורי. ה- RSLFA היא אותה הזוית הנמדדת בצד השני של החוליה: 1. הזוית LSLFA גדולה יותר בנשים לעומת גברים, יש שינוי מובהק בגודל הזוית עם הגיל ואין הבדל בין הקבוצות האתניות. הזוית ו- C7 גדולה יותר בשחורים מאשר בלבנים. בחוליות C4 C4 ו- בחוליות C3 RSLFA.2 הזוית הזו קטנה עם הגיל. LILFA ו- RILFA אותם זויות כמו קודם אבל מחושבים מהמשטחים הזיגואפיפיזיאליים התחתונים: 1. הזוית LILFA בחוליות C4 ו- C7 גדולה בשחורים בהשוואה ללבנים, משתנה באופן מובהק עם הגיל (הולכת ונעשית קטנה יותר ובחוליות C6 C5, ו- C7) היא גדולה בנשים בהשוואה לגברים. 2 זוית RILFA בחוליות C3 ו- C4 גדולה יותר בשחורים מאשר ללבנים. ט. שינויים גרמיים במשטחים המפרקיים של גוף החוליה והזיזים המפרקיים: 1. המשטחים המפרקיים של גופי החוליות המראים את הההארעות הגדולה ביותר של פתולוגיות גרמיות (בכל קבוצות הגיל) הם אלה של סגמנט התנועה C5-C6 ו-.C6-C7 2. במשטח המפרקי העליון, השכיחות הנמוכה ביותר של חוליות עם שינויים גרמיים נצפתה בסגמנט התנועה C2-C3 ובמשטח התחתון בחוליה C7 (בסגמנט התנועה.(C7-T1

3. במשטחים של המפרקים הזיגואפיפיזיאליים העליונים השכיחות הגבוהה ביותר של שינויים גרמיים חמורים נצפתה בחוליות.C3-C4 4. במשטחים של המפרקים הזיגואפיפיזיאליים התחתונים השכיחות הגבוהה ביותר של שינויים גרמיים נצפתה בחוליה. C7 5. עם הגיל בכל המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים, בכל החוליות, ישנה עליה מובהקת בהארעות של שינויים גרמיים. 6. השינויים הגרמיים נמצאו בלתי תלויים במוצא אתני ומין. 7. ככלל, נמצאו שינויים גרמיים רבים יותר בגופי החוליות מאשר בזיזים המפרקיים. י. הארעות אוסטיאופיטים במשטחים המפרקיים של גוף החוליה והזיזים המפרקיים: 1. חוליה C6 מציגה את שכיחות האוסטיאופיטים הגבוה ביותר בגוף החוליה משטח מפרקי עליון בעוד שחוליה C5 מציגה את השכיחות הגבוהה ביותר במשטח מפרקי תחתון. 2. חוליה C3 מציגה את ההארעות הנמוכה ביותר של אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון של גוף החוליה ואילו חוליה C7 במשטח המפרקי התחתון של גוף החוליה. 3. במשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים העליונים עיקר האוסטיאופיטים נצפו בחוליות C3, C4, C5 כשחוליה C5 מובילה. 4. במשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים התחתונים עיקר ההארעות של אוסטיאופיטים בדרגה החמורה נצפתה בחוליה C7. 5. לא נמצאו הבדלים בין שחורים ללבנים ובין המינים בהארעות האוסטיאופיטים. 6. עם הגיל ישנה מגמה ברורה של עלייה בשכיחות האוסטיאופיטים בכל החוליות (הן בגופי החוליה והן במשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים). 11. בגופי החוליות יש יותר אוסטיאופיטים מאשר במשטחים המפרקיים של הזיזים הזיגואפיפיזיאליים. המסקנות העיקריות של המחקר: א. ככל שיורדים בצוואר (מ- C3 ל- C7) המשטחים המפרקיים של גופי החוליות משנים את צורתם מצורה כמעט עגולה לצורה אובלית. השתנות זו נועדה ליצור תמיכה רחב יותר לצוואר ולאפשר לו התמודדות טובה יותר עם תנועת הרוטציה.

ה, ב. עם הגיל המשטחים המפרקיים של גופי החוליות נעשים ארוכים ורחבים יותר. עם הגיל ישנה גם ירידה בגובה של גופי החוליות, מה שגורם להגדלת העומס על הדיסקים הבין חולייתיים. התהליך הזה מביא בסופו של דבר לאובדן הלורדוזה הצווארית. גם הגדלת הקיפוזה באיזור בית החזה תורמת להעלמות הלורדוזה הצווארית עם הגיל משום שהיא משפיעה על מנח הראש. השינוי במנח הראש גורם לעליה ניכרת בלחץ המופעל על גופי החוליות (מרכז הכובד של הגוף עובר קדימה) ולניוון מואץ של הדיסקים הבין חולייתיים. (61% בקירוב) ג. במרבית הפרטים שנבדקו אין ביטוי בחוליות (יתדיות יתר) ללורדוזה הצווארית. מכאן, שהצורה הלורדוטית של הצוואר מושגת באמצעות המבנה היתדי של הדיסקים הבין חולייתיים. ד. לזיזים המפרקיים בצוואר תרומה חשובה לנשיאת משקל (יותר מאשר בבית החזה והמותן). שטח הפנים של המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים בצוואר הוא גדול יחסית (לגוף החוליה) ואבסולוטית. זאת כדי לתת מענה למאמצי הדחיסה והתנועה הרבה בצוואר. שטח הפנים של גופי החוליות בצוואר עולה אך במעט על שטח המפרקים הזיזיים (56% לעומת 44% בהתאמה) זאת בשונה מחוליות בית החזה והמותן (76% לעומת 24% בבית החזה ומותן). מכאן, שהעומסים הפועלים על הזיזים המפרקיים בצוואר דומים לאלה הפועלים על גופי החוליות. ה. הצורה והגודל של המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים משתנים באופן מובהק עם הגיל. ככל שהפרטים מבוגרים יותר המשטחים נעשים גדולים יותר (העליה היא גם במימד האורך וגם במימד הרוחב). ועד לחוליה C6 C3 ו. נקב החוליה הולך ומתרחב מחוליה אורך, לעומת זאת, הוא כמעט ואינו משתנה. הסיבה העיקרית לכך היא שגופי החוליות מתרחבים מ- C3 ל- C6 על מנת לעמוד בעומסים הפועלים על הצוואר ולתת לו יציבות יותר גדולה אבל אינם מתארכים (במישור (A-P משום החשש לפגוע בגודל נקב החוליה. ז. נקב החוליה בחוליות C4 C3, ו- C5 בלבנים ארוך יותר מאשר בשחורים. ממצא זה תואר גם במחקרים קודמים. ח. מימדי נקב החוליה אינם משתנים עם הגיל. ההסבר לכך הוא שנקב החוליה בנוי בכדי להגן על חוט השדרה מפני פציעה, תנועות קשיחות ומפני סיבוב פתאומי. ישנה חשיבות רבה לכן למנוע שינויים במימדי נקב החוליה הגרמית עם הגיל. מצאנו קשר שלילי מובהק בין אורך גוף החוליה לאורך תעלת השדרה. המשמעות של הדבר הזה איננה ברורה.

ה. ט. נמצא שעיקר השינויים הגרמיים עם הגיל מתרחשים בגופי חוליות הצוואר C6 C5, ו-. C7 אלו הן החוליות החשופות ביותר לעומסים הפועלים על הצוואר: חוליה C7 כלואה בין הלורדוזה הצווארית לקיפוזה החזית, חוליה שממוקמת במרכז הלורדוזה הצווארית, בעוד שחוליה C6 C5 C7 ו- C6,C5 ממוקמת בין שני האזורים "הבעייתיים" האלה.. י. עיקר השינויים האוסטיאופיטיים מתרחש בחוליות אזור שבו מופיעים השינויים האוסטיאופיטיים החמורים ביותר הוא במשטח העליון של גוף חוליה C6, והמשטח התחתון של גוף החוליה C5. זהו כנראה האזור המפרקי הבעייתי ביותר בצוואר. מקובל לחשוב שרוב התרומה לתנועת הכפיפה והפשיטה בעמוד השדרה הצווארי מתבצעת בסגמנט התנועה הזה.(C5-C6) התנועתיות הרבה והלחצים הגבוהים הפועלים באזור זה מביאים לשחיקה מוגברת במפרקים הללו. יא. מתוצאות המחקר נראה שמה שמכתיב את השינויים הפתולוגיים בעמוד השדרה הצווארי הוא בעיקר המבנה הגיאומטרי והתנועתיות שלו ופחות העיסוק של הפרטים. בחוליה C3 כמעט ולא נצפו שינויים גרמיים ואוסטיאופיטיים. יתכן, שהדבר קשור בעובדה שחוליה C3 היא בעלת מפרק מיוחד עם חולית ה-.Axis במפרק זה תנועות הרוטציה rotation) (Axial הכפיפה והפשיטה הן בשיעור מוגבל יחסית לשאר החוליות הצוואריות. בספרות מצויין כי האזור שבין חוליה C2 לחוליה C3 הוא הפחות פגיע בהשוואה ליתר האזורים בעמוד השדרה הצווארי. העובדה שחוליה C3 מרוחקת יחסית משתי העקומות שיא הלורדוזה צווארית (C5) ותחילת הקיפוזה הגבית (T1), כמו גם העובדה שסגמנט C3-C4 הוא מוגבל (stiff) יחסית מבחינה תנועתית תורמים גם הם לשעור הנמוך של פתולוגיות בחוליה זו. יב. בגופי החוליות הצוואריות נמצאו יותר שינויים גרמיים ואוסטיאופיטים מאשר בזיזים המפרקיים. ההסבר לכך קשור כנראה במקום קו הכובד gravity) (line of שעובר בעמוד השדרה הצווארי במרכז גופי החוליות. עם הגיל נעלמת הלורדוזה הצווארית מה שמגדיל באופן ניכר את העומס על גופי החוליות (ל- 88% לעומת 12% על שני הזיזים המפרקיים ביחד). כלומר, העומס על גופי החוליות עולה ביותר מפי שנייםעם הגיל, בעוד שהעומס על הזיזים המפרקיים קטן פי שש לערך. סיבה נוספת לריבוי הפתולוגיות בגופי החוליות עם הגיל היא, שבמצב של כפיפת הצוואר קדימה (קיפוזה צווארית) העומס נופל על גופי החוליות. גם שינויים בגובה גופי החוליות עם הגיל מגדילים את הלחץ על גופי החוליה. הירידה בגובה גדולה יותר במרכז גוף החוליה. ירידה זו

במרכז גוף החוליה מקטינה את העומס על הזיזים המפרקיים. שחיקת הדיסק הבין חולייתי (הדיסק מתייבש) שמגדילה גם היא את הלחץ על גופי החוליות, מפחיתה את הלחץ על המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים ותורמת ליצירתם של אוסטיאופיטים בעמוד השדרה הצווארי. יג. בחוליות מס' C3 ו- C4 נמצאו יותר אוסטיאופיטים במפרקים הזיזיים במשטחים המפרקיים העליונים השמאליים והימניים מאשר חוליות C5,C6 ו- C7 לתופעה הזו יכולות להיות מספר סיבות: האחת, הן מעגנות את הצוואר בזמן תנועת הראש לצדדים. השניה, העובדה ששריר ה- Levator scapula אשר מעוגן בזיזים הצידיים של חוליות הצוואר C1-C4 וכל תנועה של השכמה (בזמן הפעלת היד) גורמת להפעלת כח על החוליות הללו. השלישית, בזמן כפיפה ופשיטה של הצוואר גדלים העומסים על המפרקים הללו בצורה משמעותית. יד. המשטחים המפרקיים התחתונים של הזיזים המפרקיים בחוליה C7 מציגים את השינויים החמורים הגרמיים החמורים ביותר ואת שיעור האוסטיאופיטים הגדול ביותר מבין כל חוליות הצוואר. יתכן והדבר קשור בעובדה שחוליה C7 מהווה חוליית מעבר בין חוליות הצוואר לחוליות החזה. טווח התנועה בכפיפה ופשיטה במפרק שבין C7 ל- T1 גדול יותרמאשר בין T1 ל- T2. השינוי החד בטווח התנועה בין שני סגמנטי התנועה הללו יוצר לחץ גדול יותר על המפרקים של הזיזים המפרקיים הממוקמים בחלק התחתון של חוליה C7. המשטחים המפרקים הזיגואפיפיזיאליים התחתונים של חוליה C7 מופעלים כוחות מתיחה גדולים משום שבזיז הקוצי של חוליה זו נאחזת רצועת ה- ligamentum nucha שהיא רצועה חזקה וחשובה שנועדה להתנגד לתנועת כפיפה בצוואר. בזמן כפיפה של הראש, כל חוליות הצוואר (המעוגנות על ידי הליגמנט הזה) נעות כמקשה אחת וחוליה C7 ניתקת מחוליה T1, כשעיקר התנועה מתרחשת במפרקים הזיגואפיפיזיאליים. לתוצאות העבודה יכולות להיות מספר השלכות קליניות, בעיקר בתחומים הבאים: 1. הבנת התהליכים שמביאים להצרות של נקב החוליה (פגיעה בחוט השדרה) של הנקב הבין חולייתי (פגיעה בשורשי העצבים השדרתיים) הפתולוגיה האפשרית נקראת באופן כללי Cervical radiculopathy ושל ה- Foramen transversarium (שפוגעת באספקת הדם למוח). 2. הגבלה בתנועתיות כתוצאה משינויים בגופי החוליות, במפרקים הזיגואפיפיזיאליים ובדיסקים הבין חולייתיים. 3.חוסר יציבות.(instability)

תהליך ההזדקנות שפוגע בסחוסים וברצועות של עמוד השדרה הצווארי מוביל בסופו של דבר לשינויים פתולוגיים בעמוד השדרה הצווארי הגרמי. התנועתיות הרבה בצוואר היא זו שתורמת רבות לתהליך ההחמרה עם הגיל. האוסטיאופיטים מופיעים בעיקר בשולי המשטחים המפרקיים של גופי החוליה (גם העליונים וגם התחתונים) ומופיעים פחות בשולי המשטחים המפרקיים (העליונים והתחתונים בשני הצדדים) של הזיזים המפרקיים. אוסטיאופיטים בדרגה בינונית וחמורה בפרט גורמים לשינוים רבים במקומות הופעתם: 1. משנים את צורת גופי החוליות והמשטחים המפרקיים של הזיזים החולייתיים. 2. מגבילים את התנועה של הצוואר. 3. עלולים להביא להצרת נקב החוליה. 4. עלולים להביא להצרות של ה- foramen transversarium שבו עובר עורק ה- vertebral artery ובכך לפגוע באספקה הדמית למוח. 5. עלולים לגרום לקשיים בבליעה - dysphagia היות והם פונים לכוון הוושט ומצרים אותו. יש לציין, כי בצד החסרונות והבעייתיות שבאוסטיאופיטים יש יתרון מסויים ביצירתם משום שהם מגדילים את המשטחים המפרקיים של גופי החוליות והזיזים המפרקיים ובכך הם מסייעים בנשיאת משקל. יתרון נוסף באוסטיאופיטים הוא יכולתם לשמש כמעין חיזוק לעצם עצמה כתגובה להחלשות הרקמות הרכות התומכות בעצם עם הגיל. האוסטיאופיטים מתחילים להיווצר בזמן שכוחות הדחיסה המופעלים על גוף החוליה דרך ה- end plate עוברים את סף העמידה של החוליה להתנגד להם. כל שינוי ביחסים בין הרקמות הרכות לרקמה הגרמית וכל שינוי ברקמה הגרמית מביא לאי יציבות. אי היציבות מפריעה לתפקוד היומיומי וגורמת אי נוחות וכאב ובעיקר אם מדובר באי יציבות של המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים. בספרות הקלינית קיימת מחלוקת לגבי סגמנט התנועה בצוואר שבו קיימות עיקר הבעיות הקליניות האם זה בסגמנט C5-C6 או בסגמנט?C6-C7 רוב הקלינאים נוטים להחשיב את הסגמנט C5-C6 כבעייתי יותר. על פי התוצאות בעבודה הנוכחית הרי שניתן לקבל את שתי ההנחות. זאת משום שלכל סגמנט יש את המאפיינים המיוחדים לו: בסגמנט C6-C7 ישנם יותר שינויים גרמיים מאשר בסגמנט.C5-C6 ואילו בסגמנט C5-C6 יש יותר אוסטיאופיטים מאשר בסגמנט.C6-C7 הסיבות הביומכניות להבדלים הללו מפורטות בעבודה. תרומתו העיקרית של המחקר היא בכך: א. שהוא יספק מידע רב על המבנה הנורמלי והפתולוגי של חוליות הצוואר. רוב המחקר שנעשה עד היום על המרכיב הגרמי של הצוואר הוא ברמת החוליה הבודדת (בד"כ,(C1-C2 מתבסס על מדגמים קטנים, אין בו חלוקה למין ומוצא אתני.

הוא נעשה בכלים אנתרופומטריים אורתודוקסיים שאינם מדוייקים ואינם יכולים לספק מידע על פרמטרים ארכיטקטוניים חשובים. ב. הוא תורם להבנה טובה יותר של תופעות קליניות בעמוד השדרה הצווארי, שהן שכיחות מאוד בחברה המודרנית. ג. הוא מספק מידע על תהליכי ההזדקנות בצוואר וכיצד הם משפיעים על היציבות והתנועתיות שלו.

TEL AVIV UNIVERSITY SACKLER FACULTY OF MEDICINE DEPARTMENT OF ANATOMY AND ANTHROPOLOGY MORPHOMETRICAL CHANGES IN THE CERVICAL SPINE WITH AGE: A SKELETAL POPULATION STUDY THESIS SUBMITTED FOR THE DEGREE "DOCTOR OF PHILOSOPY" BY DAVID EZRA SUBMITTED TO THE SENATE OF TEL AVIV UNIVERSITY AUGUST 2006

TEL AVIV UNIVERSITY SACKLER FACULTY OF MEDICINE DEPARTMENT OF ANATOMY AND ANTHROPOLOGY MORPHOMETRICAL CHANGES IN THE CERVICAL SPINE WITH AGE: A SKELETAL POPULATION STUDY THESIS SUBMITTED FOR THE DEGREE "DOCTOR OF PHILOSOPY" BY DAVID EZRA SUBMITTED TO THE SENATE OF TEL AVIV UNIVERSITY AUGUST 2006

TEL AVIV UNIVERSITY SACKLER FACULTY OF MEDICINE DEPARTMENT OF ANATOMY AND ANTHROPOLOGY MORPHOMETRICAL CHANGES IN THE CERVICAL SPINE WITH AGE: A SKELETAL POPULATION STUDY THESIS SUBMITTED FOR THE DEGREE "DOCTOR OF PHILOSOPY" BY DAVID EZRA This work was carried out under the supervision of: Prof. Israel Hershkovitz and M.D. Khalil Salame SUBMITTED TO THE SENATE OF TEL AVIV UNIVERSITY AUGUST 2006

TABLE OF CONTENTS Pages CHAPTER 1 INTRODUCTION 1 1.1 Basic anatomy 1 1.1.1. Cervical vertebrae structure 1 1.1.2. Cervical vertebra C3-C7 Vertebral body 3 1.1.3. Cervical vertebra C3-C7 Vertebra arch 4 1.1.3.1. Cervical vertebra C3-C7 Zygapophyseal joints 4 1.1.3.2. Cervical vertebra C3-C7 Vertebral foramen 6 1.1.3.3. Cervical vertebra C3-C7 Pedicle 6 1.1.3.4. Cervical vertebra C3-C7 Lamina 7 1.1.3.5. Cervical vertebra C3-C7 Transverse process 7 1.1.3.6. Cervical vertebra C3-C7 Spinous process 10 1.2 The ligaments and the intervertebral discs 10 1.3 Kinesiology and biomechanics of the cervical spine 13 1.3.1. Stability and instability in cervical spine 14 1.3.2. Range of motion in cervical spine 15 1.3.3. Biomechanical function of ligaments 16 1.3.4. Biomechanical function of the facets joints 17 1.3.5. Biomechanical function of Uncovertebral joints 18 1.4 The influence different ethnical groups, sex and age on the size and shape of the cervical vertebra 19 1.4.1. Ethnic groups and morphometry 19 1.4.2. Sex and morphometry 19 1.5. Degenerative changes with age, pathology and syndromes in cervical spine 20 1.5.1. Instability reduce of the cervical spine 20 1.5.2. Osseous changes in the cervical spine 21 1.5.3. Vertebral foramen stenosis 22 1.5.4. Common pathologies in the cervical spine 22 CHAPTER 2.AIMS OF THE STUDY 24 CHAPTER 3. MATERIALS AND METHODS 26

Pages 3.1 Experimental design 26 3.2 Tool device and measurements points 27 3.3. Formulas of measured parameters 32 3.4 Definitions of the morphometrical measurements 33 3.4.1. Appraisal of osseous and osteophte changes 44 3.5. Reliability and validity of measurements 53 3.5.1. Tool device accurate 53 3.5.2. Tool device reliability 53 3.5.3. Intra-observer reliability 53 3.5.4. Inter-observer error 53 3.5.5. Morphological changes observation reliability 53 3.6. Data analysis 54 CHAPTER 4. RESULTS 55 4.1 Morphometrical measurements 55 4.1.1. Cervical vertebral body linear measurements 55 4.1.1.1. The changes of size and shape of cervical vertebral body 55 4.1.1.1.1. Vertebral body superior articular surface width and length in all individuals 55 4.1.1.1.2. Vertebral body superior articular surface width and length in ethnic and sex groups 57 4.1.1.1.3. Vertebral body superior articular surface width and length in age groups 59 4.1.1.2. Vertebral body inferior articular surface width and length 60 4.1.1.2.1. Vertebral body inferior articular surface width and length in all individuals 60 4.1.1.2.2. Vertebral body inferior articular surface width and length measurements in ethnic and sex groups 63

Pages 4.1.1.2.3. Vertebral body inferior articular surface width and length measurements in age groups 64 4.1.1.3. Vertebral body height dimensions 66 4.1.1.3.1. Vertebral body height dimensions in all individuals 68 4.1.1.3.2. Vertebral body height dimensions in ethnic and sex groups 68 4.1.1.3.3. Vertebral body height dimensions in age groups 70 4.2. Cervical facet joints linear measurements 71 4.2.1. Left superior facet joint length and width 71 4.2.1.1. Left superior facet joint length and width in all individuals 71 4.2.1.2. Left superior facet joint length and width in ethnic and sex groups 74 4.2.1.3. Left superior facet joint length and width in age groups 75 4.2.2. Left inferior facet joint length and width 76 4.2.2.1. Left inferior facet joint length and width in all individuals 76 4.2.2.2. Left inferior facet joint length and width in ethnic and sex groups 78 4.2.2.3. Left inferior facet joint length and width in age groups 80 4.2.3. Interfacet height linear measurements 81 4.2.3.1. Interfacet height in all individuals and ethnic and sex groups 81 4.2.4. Superior interfacet width 83 4.2.4.1. Superior interfacet width in ethnic and sex groups 83 4.3. Vertebral foramen dimensions 86 4.3.1. Vertebral foramen length and width in all individuals 86 4.3.2. Vertebral foramen length and width in ethnic and sex groups 89 4.3.3. Vertebral foramen length and width in age groups 90 4.3.4. Vertebral foramen length and width ratio in cervical spine 92 4.4. Lamina dimensions 93 4.4.1. Lamina length in all individuals and ethnic and sex groups 93 4.5. Isthmus dimensions 94 4.5.1. Isthmus length 94 4.5.1.1. Isthmus length in all individuals 94 4.5.1.2. Isthmus length in ethnic and sex groups 95 4.5.1.3. Isthmus length in age groups 95 4.6. Transverse process dimensions 95

Pages 4.6.1. Transverse process length 96 4.6.1.1. Transverse process length in all individuals 96 4.6.1.2. Transverse process length in ethnic and sex groups 96 4.7. Spinous process dimensions 98 4.7.1. Spinous process length 98 4.7.1.1. Spinous process length in all individuals 98 4.7.1.2. Spinous process length in ethnic and sex groups 98 4.7.2. Spinous process height 99 4.7.2.1. Spinous process height in all individuals 99 4.7.2.2. Spinous process height in ethnic and sex groups 100 4.8. Angular dimensions in the cervical vertebrae 101 4.8.1. The angles LSTFA and RSTFA in cervical vertebra C3-C7 101 4.8.2. The angles LITFA and RITFA in cervical vertebra C3-C7 103 4.8.3. The angles LSLFA and RSLFA in cervical vertebra C3-C7 105 4.8.4. The angles LILFA and RILFA in cervical vertebra C3-C7 107 4.8.5. The angles TSIFA and TIIFA in cervical vertebra C3-C7 108 4.9. Frequencies of osseous changes in the cervical spine C3-C7 110 4.9.1. Frequencies of osseous changes in superior and inferior vertebral body C3-C7 110 4.9.1.1. Frequencies of osseous changes in superior vertebral body in all individuals 110 4.9.1.2. Frequencies of osseous changes in superior vertebral body in ethnic and sex groups 114 4.9.1.3. Frequencies of osseous changes in superior vertebral body with age in age groups 114 4.9.2. Frequencies of osseous changes in inferior vertebral body C3-C7 116 4.9.2.1. Frequencies of osseous changes in inferior vertebral body in all individuals 116 4.9.2.2. Frequencies of osseous changes in inferior vertebral body in ethnic and sex groups 118 4.9.2.3. Frequencies of osseous changes in inferior vertebral body with age in age groups 120

4.9.3. Frequencies of osseous changes in left superior and inferior Pages facet joint C3-C7 122 4.9.3.1. Frequencies of osseous changes in left superior facet joint in all individuals 122 4.9.3.2. Frequencies of osseous changes in left superior facet in ethnic and sex groups 124 4.9.3.3. Frequencies of osseous changes in left superior facet with age in age groups 126 4.9.4. Frequencies of osseous changes in left inferior facet joint C3-C7 128 4.9.4.1. Frequencies of osseous changes in left inferior facet joint in all individuals 128 4.9.4.2. Frequencies of osseous changes in left inferior facet in ethnic and sex groups 130 4.9.4.3. Frequencies of osseous changes in left inferior facet with age in age groups 132 4.9.5. Symmetry in of osseous changes in all facet joints 134 4.9.6. Comparison of osseous moderate and severe changes in all the facets and in vertebral body sites 134 4.10. Frequencies of osteopytes changes in the cervical vertebra C3-C7 136 4.10.1. Frequencies of osteopytes changes in superior and inferior vertebral body 136 4.10.1.1 Frequencies of osteopytes changes in superior vertebral body in all individuals 136 4.10.1.2. Frequencies of osteopytes changes in superior vertebral body in ethnic and sex groups 137 4.10.1.3. Frequencies of osteopytes changes in superior vertebral body in age groups 140 4.10.2. Frequencies of osteopytes changes in inferior vertebral body 142 4.10.2.1 Frequencies of osteopytes changes in inferior vertebral body in all individuals 142 4.10.2.2. Frequencies of osteopytes changes in inferior vertebral body in ethnic and sex groups 144

Pages 4.10.2.3. Frequencies of osteopytes changes in inferior vertebral body in age groups 146 4.10.3. Comparsion between the superior and inferior vertebral body frequencies of osteopytes changes 148 4.10.4. Frequencies of osteopytes changes in left and right superior and inferior facets 148 4.10.4.1. Frequencies of osteopytes changes in left superior facets in all individuals 148 4.10.4.2. Frequencies of osteopytes changes in left superior facets in ethnic and sex groups 150 4.10.4.3. Frequencies of osteopytes changes in left superior facets in age groups 152 4.10.5. Frequencies of osteopytes changes in right superior facets 154 4.10.5.1. Frequencies of osteopytes changes in right superior facets in all individuals 154 4.10.5.2. Frequencies of osteopytes changes in right superior facets in ethnic and sex groups 156 4.10.5.3. Frequencies of osteopytes changes in right superior facets in age groups 158 4.10.6. Frequencies of osteopytes changes in left inferior facets 160 4.10.6.1. Frequencies of osteopytes changes in left inferior facets in all individuals 160 4.10.6.2. Frequencies of osteopytes changes in left inferior facets in ethnic and sex groups 162 4.10.6.3. Frequencies of osteopytes changes in left inferior facets in age groups 164 4.10.7. Comparison of osteopytes moderate and severe changes in all the facets and in vertebral body sites 166

Pages CHAPTER 5 DISCUSSION 168 5.1 Size and shape of cervical vertebral body C3-C7 in transverse plane: biomechanical and clinical aspects 168 5.1.1.General 168 5.1.2. Size and shape of cervical vertebral body: demographic aspects 169 5.1.3. Size and shape of cervical vertebral body: changes with age 171 5.2. Size and shape of cervical vertebral body- sagittal plane: biomechanical and clinical aspects 171 5.2.1. General 171 5.2.1. Height of cervical vertebral body: demographic aspects 173 5.2.2. Height of cervical vertebral body: changes with age 173 5.3. Geometry of the cervical spine 174 5.3.1. Geometry of the cervical spine: aging aspects 174 5.4. Osseous changes in the cervical vertebral bodies with age 177 5.4.1. General 177 5.4.1. Osseous changes in the cervical vertebral bodies: demographic aspects 181 5.5 Size and shape of cervical zygapophyseal joints: changes with age 182 5.5.1. General 182 5.5.2. Size and shape of cervical zygapophyseal joints: demographic aspects 183 5.5.3. Size and shape of cervical zygapophyseal joints: changes with age 184 5.6. Osseous changes of cervical zygapophyseal joints 184 5.6.1. General 184 5.7. Osteo-pathological changes in cervical vertebral bodies and zygapophyseal joints with age 188 5.8 Cervical vertebral foramen size and shape 189 5.8.1. General 189 5.8.2. Vertebral foramen: demographic aspects 189 5.8.3. Vertebral foramen: changes with age 190

Pages 5.9. Angular relationship between zygapophyseal joints and vertebral body 194 5.10. Clinical implications 195 5.1.1. Comparison between C5-C6 motion segment and C6-C7 motion segment un osteo-pathological degrees 199 CHAPTER 6.CONCLUSION AND SUGGESTIO FOR FUTURE STUDY 200 CHAPTER 7. REFERENCE 201 CHAPTER 8. APPENDICES

Abstract The cervical spine conduit the head with other body parts. It supports the head and enables a wide range of movements. Large and central blood vessels and nerves pass through it. The neck region is characterized by a high degree of movement and flexibility compared to other parts of the spine. During development and aging, the osseous cervical spine goes through many changes, including morphometric and others. These, together with structural changes in ligaments and connective tissue cause, with age, problems in movement and in stability of the neck area. In this research, a few questions were examined: 1. What is the normal morphometric structure of the cervical spine and is it identical between genders (men/women) and different ethnical groups (blacks/whites)? 2. How does the cervical spine change with age and in what way may these changes affect neck movement and adjacent anatomical structures (nerves and blood vessels)? 3. Are there differences between genders and ethnical groups in the severity and frequency of osseous changes in the neck that occur with age? Research objectives: 1. Defining the normal structure of the neck, both in the level of the single vertebra and of the cervical spine. 2. Examining the nature of the connection between different structures composing the vertebra. 3. Examining possible differences between demographic groups (women as opposed to men, blacks as opposed to whites and different age groups) in the morphometry of the cervical vertebrae. 4. Describing and characterizing the osseous (pathological) changes that occur with age and their frequencies. Materials and methods: In the present research, the case study included 277 individuals divided as follows: 1. Ethnically- blacks and whites (146 blacks and 131 whites).

2. Gender- men and women (135 women, of them 69 black and 66 white; 142 men, of them 77 black and 65 white). 3. Age- (ages 20 to 39-90 individuals, ages 40 to 59 93 individuals and ages over 60 94 individuals). The measurements were made on the cervical vertebrae C3-C7, and in total 1385 cervical vertebrae measurements were made. Data were collected from a collection of human skeletons in the nature museum in Cleveland Ohio, United States (which is the largest educational collection of its kind in the world). All measurements were with the Micro scribe 3D instrument. Measuring with this instrument is very precise and takes place by defining each anatomical point in 3 dimensions (X, Y, Z). All data were automatically entered into work sheets on the computer and analyzed with special software (using suitable formulas which we developed). Evaluation of the osseous changes in each individual vertebra was made by standard anthropological literature criteria. The measuring instrument enabled complex measurements which were impossible, up to date, using standard devices. In each vertebra, 41 measurement points were defined, which reflect the general architecture of the vertebra (38 measurements). In addition, we defined for each vertebra its general condition (intact to pathological) in 2 areas, in the vertebral body and the zygapophyseal joints. Main research results: a. Vertebral body: 1. The further down you go in the neck, the surface of the vertebral body joints become larger and more oval (the lateral widening is bigger than the sagittal widening). 2. The vertebrae bodies are higher in men as compared with women and in whites as compare with blacks. 3. With age, a widening of the vertebral body joint surfaces takes place both laterally and sagittally more to the front than to the rear. 4. With age, there is a decline in the anterior height of vertebrae C3, C4, C5. b. The joint surfaces of the zygapophyseal joints:

1. The size and shape of the surfaces of the zygapophyseal joints varies throughout the length of the neck, from an almost round shape in the upper vertebrae to an oval shape in the bottom vertebrae. 2. The size and shape of the joint surfaces is independent of ethnic origin. 3. The joint surfaces of the zygapophyseal joints are larger in men compared to women. 4. The joint surfaces are age dependent. With age the joint surfaces getting bigger. 5. The height of the zygapophyseal joint grows from C3 to C7 and is bigger in men compared to women and in whites compared to blacks. 6. The height of the zygapophyseal joint does not change with age. 7. The height of the zygapophyseal joint is larger on the right side than on the left side. 8. The distance between joint surfaces (both upper and lower) is bigger in men than in women in all cervical vertebrae. 9. The distance between joint surfaces (both upper and lower) does not change with age. c. Vertebral foramen: 1. Vertebra C4 has the smallest vertebral foramen length (anterior, posterior). 2. Vertebra C3 has the smallest vertebral foramen length (transverse). 3. The Vertebral foramen is larger in men than in women. 4. The Vertebral foramen in vertebrae C3, C4 and C5 is longer in whites than in blacks. 5. Changes in the size of the vertebral foramen that occur with age are minor. d. The lamina: 1. There were no significant differences in lamina length between genders, different ethnical and age groups. e. The Isthmus: 1. In most vertebrae, There were no significant differences in Isthmus length between genders, different ethnical and age groups. 2. There was no asymmetry in Isthmus length between the left and the right side.

f. The Transverse process: 1. Men have a significantly longer Transverse process than women in all cervical vertebrae. 2. The length of the Transverse process in most vertebrae (C3, C4 and C5) is bigger in whites than in blacks. 3. With age, there are no morphometric changes in the Transverse process. g. The Spinous process: 1. The length of the Spinous process is bigger in blacks than in whites only in vertebrae C4-C5. 2. Men have a longer Spinous process than women only in vertebrae C6-C7. 3. The Spinous process's height is bigger in blacks than in whites (C3, C4, and C7). 4. Men do not have a higher Spinous process than women in most vertebrae apart from C7. 5. The height of the Spinous process does not change with age. h. Angular measures: LITFA- The angle created between the width line of the lower left joint surface and the line created by the vertebral body; RITFA the same angle in the right side of the vertebra: 1. In vertebrae C5, C6 and C7, The angle LITFA is bigger in women than in men. 2. In vertebrae C3 and C4 the angle LITFA changes with age. LSLFA- The angle created between the length line of the upper left joint surface and the line created by the posterior height of the vertebral body; RSLFA the same angle in the opposite side of the vertebra: 1. The LSLFA angle is bigger in women than in men, there is a significant change in the size of the LSLFA angle with age, but there is no difference between ethnical groups. 2. The RSLFA angle in vertebrae C3 and C4 is bigger in blacks than in whites, vertebrae C4 and C7 becomes smaller with age.

LILFA and RILFA angles are the same as latter but they are calculated in the inferior zygapophyseal joints: 1. The LILFA angle in vertebrae C4 and C7 is bigger in blacks than in whites, changes significantly with age, becoming smaller and in vertebrae C5, C6 and C7 is bigger in women as compared to men. 2. The RILFA angle in vertebrae C3 and C4 is bigger in blacks as compared with whites. i. Osseous changes in joint surfaces of the vertebral body and the zygapophyseal joints: 1. The joint surfaces of the vertebra bodies that show the greatest changes (in all age groups) are those of the movement segment C5-C6 and C6-C7. 2. In the upper joint surface, the lowest incidence of osseous changes in vertebrae was found in the movement segment C2-C3 and in the lower surface of vertebra C7 (in movement segment C7-T1). 3. In the upper zygapophyseal joint surfaces, the highest incidence of severe osseous changes was found in vertebrae C3-C4. 4. In the lower zygapophyseal joint surfaces, the heist incidence of osseous changes was found in vertebra C7. 5. With age, there is a significant increase in the incidence of osseous changes in all the joint surfaces of the zygapophyseal joints, in all vertebrae. 6. The osseous changes were found to be independent of ethnic origin and gender. 7. In general, more osseous changes were found in the vertebral bodies than in the zygapophyseal joints. j. Incidence of osteophytes in the joint surfaces of the vertebral body and the zygapophyseal joints: 1. The highest incidence of osteophytes was found in the upper joint surface of the C6 vertebral body and in the lower joint surface of the C5 vertebra. 2. Vertebra C3 exhibits the lowest incidence of osteophytes in the upper joint surface of the vertebral body while in vertebra C7, the lowest incidence is in the lower joint surface of the vertebral body. 3. most of the osteophytes in the joint surfaces of the upper zygapophyseal joints

were found in vertebrae C3, C4, C5 with C5 in the lead. 4. In the joint surfaces of the lower zygapophyseal joints, most of the severe incidences of osteophytes were found in vertebra C7. 5. No differences in osteophyte incidence were found between blacks and whites and between genders. 6. With age, there is a clear trend of increase in osteophytes in all vertebrae (both in the vertebrae bodies and in the joint surfaces of the zygapophyseal joints). 7. Vertebrae bodies carry more osteophytes than the joint surfaces of the zygapophyseal joints. Main research conclusions: a. The joint surfaces of the vertebral body in the cervical vertebrae change their shape from an almost round shape (C3) to an oval one (C7). This change takes place in order to create a wider base and gain stability due to the high degree of movement (especially rotation) in the upper cervical spine, which should be stabilized. b. With age, the joint surfaces of the vertebral body become longer and wider. With age, the anterior height of the vertebral body declines, which can be explained by the fact that with age, the spinal curves change and the cervical lordosis flattens and as a result increase the pressure on the intervertebral discs. The increase of the kyphosis is also contribute to the cervical lordosis flattens because she influence the head position. With age the cervical spine increase the pressure on the vertebral bodies (the line of gravity moves forward) and cause a fast degeneration of the intervertebral discs. c. In most individuals (61%) of the sample there is no expression in the vertebral bodies wedging. The conclusion is that the cervical lordosis is not expressed in vertebrae and takes place due to inter vertebral disc wedge structure. d. The contribute of the zygapophyseal joints in the cervical spine to weight bearing is greater than in the thorax and the lumbar. The surface area of the joint surfaces of the zygapophyseal joints is determined by their ability to withstand compression efforts occuring along the spine and the fact that the size of the joint surfaces of the zygapophyseal joints is directly proportional to pressure rates reinforces this claim. Given that the surface area of the upper and lower vertebral bodies is slightly bigger than that of the zygapophyseal

joints (56% compared with 44% respectively), as opposed to the difference between thoracic and lumbar vertebrae (24% compared with 76% respectively), we can assume that the pressure applied on the vertebral bodies is almost equal to that applied on the zygapophyseal joints. e. The size and shape of the joint surfaces of the zygapophyseal joints change, in part, significantly with age. The older the individuals were, the larger the surfaces (the increase in size is in the length plain and in the width plain). f. While the vertebral foramen enlarges from vertebra C3 to vertebra C6, its length almost does not change. The reason is that the vertebral bodies widen from C3 to C6 for stability of the spine but they do not elongate as much (A-P plain), because of the vertebral foramen and his cavity. g. The vertebral foramen length in vertebrae C3, C4 and C5 is larger in whites than in blacks. This finding supports other findings from previous works. h. The vertebral foramen does not change with age. The explanation to this is that the vertebral foramen is built to protect the spinal cord from injury, inflexible movements and sudden turns. A negative correlation was found between the vertebral body length and the spine canal. There is no explanation to these findings. i. Most of the osseous changes that occur with age were found in C5, C6 and C7 vertebrae bodies. These are actually the vertebrae which are most exposed to burdens applied on the cervical spine: vertebra C7 is placed where the cervical lordosis ends and the thoracic kyphosis begins. Vertebra C6 is squeezed between the two pressure points of vertebrae C7 and C5, the latter functions as the center of the cervical lordosis and is actually also sqeezed between the peaking lordosis vertebra and the passage vertebra C7. j. The main part of osteophyte changes occurs in vertebrae C5, C6 and C7. The vertebra in which most of the severe osteophyte changes of the upper surface were found is C6, while most of the severe osteophyte changes of the lower surface were found in vertebra C5. According to these date we can conclude that the most problematic motion segment in the cervical spine, as expressed in osteophyte level, is then C5- C6. It is common to think that most of the contribution bending over and stretching motions in the cervical spinal is carried out in this segment (C5-C6). The vast mobility and the heavy pressures that are applied on this area yield an accelerated wearing of these joints.

k. We can conclude from the results of the study that the osseous and osteophytes changes in the cervical spinal are mainly dictated by its geometric structure and not necessarily connected to the occupation of the individuals. C3 was found to be the vertebra in which osteophyte and osseous changes were most uncommon. This could be clarified in several ways: C3 vertebra shares a unique joint with the Axis vertebra. In this joint, the axial rotations of bending over and stretching are limited compared to other cervical vertebrae. Thus, it is possible to presume that the wearing will decrease with less motion. It is also noted in the literature that the area between vertebrae C2 and C3 is less sensitive compared to other parts of the cervical spine. The fact that C3 is relatively distant from both curves (the peaking cervical lordosis (C5) and the origin of the lumbar kyphosis (T1)) both impacting mostly lower vertebrae of the cervical spine. C3-C4 is the stiffest segment. l. The fact that we found more osseous and osteophyte changes in the vertebral bodies than in the zygapophyseal joints is probably connected to the following data: The line of gravity passes through the cervical spine, through the center of the vertebral bodies.with age the cervical lordosis disappear, the burden on the vertebral bodies increase sharply and reaches as much as 88% compared to 12% on both zygapophyseal joints together. In other words, with age the burden on vertebral bodies is more than double, while the burden on the zygapophyseal joints is six times smaller. Another cause is that in cervical kyphosis cases, most of the pressure will fall on the vertebral bodies. m. When examining the differences between the upper joint surfaces to joint surfaces of the vertebra body in all cervical vertebrae bodies, we showed that in cervical vertebrae C3, C4, there were more osteophytes in the lower joint surface, while in C5, C6 and C7 the osteophytes were more abundant in the upper joint surface. The explanation to these findings is that in the upper vertebrae (C3, C4) there is more pressure on the lower part of the vertebral body, leading to the creation of more osteophytes, whereas in lower vertebrae in the upper part of C6- there is pressure in the segment between C5-C6 and that is the reason to the formation of more osteophytes than in the lower part. Regarding vertebra C7, we detected more osteophytes in the upper vertebral body than in the lower due to the fact that the lower part is fixed by the origin of the thorax vertebra T1 which is even more fixed. In conclusion of this

present study, it seems that in most vertebrae gender or ethnic origin have no effect on the incidence of osseous and/or osteophyte changes. This conclusion strengthens the assumption that the main cause of degenerative changes in cervical vertebrae is the geometric structure, of the cervical spine. n. Osteophytes were more abundant in the zygapophyseal joints when examining the upper left and right joint surfaces in vertebrae C3 and C4 than in vertebrae C6, C5 and C7. This fact apparently results from several reasons: First, those vertebrae are stabilized the neck while the head is rotated. Second, the fact that the Levator scapula muscle which originates from the lateral zygapophyseal of C1-C4 cervical vertebrae. The muscle acts as an scapula lifter and as a result of its activity the pressure on the zygapophyseal joints is increased, which probably causes osteophyte changes in this area. Third, while flexion and extension of the cervical spine the pressure in these vertebrae is increased. o. The existence of severe osseous changes and severe osteophyte changes in the lower joint surfaces of the zygapophyseal joints in vertebra C7 can be explained as follows: Vertebra C7 functions as a connecting vertebra between cervical and thoracic vertebrae. The motion range of flexing and extending of the motion segment is bigger in the joint between C7 to T1 than between T1 to T2. The sudden change in the range of motion between these two adjacent motion segments yields a bigger pressure on the joints of the zygapophyseal joints that are located in the upper and lower parts of vertebra C7. We can assume that the upper part of vertebra C7 absorbs stretching pressures since the zygapophyseal joint of this vertebra is grasped by the ligamentum nucha, which is a strong and crucial ligament meant to resist bending motions of the cervical spine this kind of resistance leads to the lifting of this vertebra. This lifting due to stretching pressures apparently results in the increase in the osseous and osteophyte changes in the lower part of this vertebra. The research results which relate to the morphometric, osseous and osteophyte changes, posses some important clinical deductions that can be expressed in three levels:

1. Understanding the process which lead to the narrowing of the vertebral foramen (whice can damage spinal cord), narrowing the inter vertebral foramina (which can cause damage the spinal nerve roots) (the possible pathology is generally referred to as Cervical radiculopathy) and narrowing the foramen transversarium(which can cause damage the blood supply to the brain). 2. Mobility limitation as a result of degeneration of vertebral bodies, zygapophyseal joints and intervertebral discs. 3. Instability. The aging process, which harms the cartilages and the cervical spine ligaments, eventually leads to pathological transformations in the osseous cervical spine. The high degree of mobility in the cervical spine is a main factor that contributes most to deterioration with age. The osteophytes appear mostly in the margins of joint surfaces of the vertebral bodies (upper and lower) and less in the margins of joint surfaces of the zygapophyseal joints. Medium and, in particular, severe degree osteophytes cause many changes in the areas in which they appear: 1. Changing the shape of vertebral bodies and the joint surfaces of the zygapophyseal joints. 2. Limiting the cervical spine mobility. 3. Possible narrowing of the vertebral foramen. 4. Possible narrowing of the foramen transversarium in which the vertebral artery runs and thus damaging blood supply to the brain. 5. Possible Dysphagia, since the osteophytes face the esophagus and narrow it. Noted, that alongside all disadvantages and problems related to osteophytes, there is a certain advantage in their formation since they cause the enlargement of joint surfaces of the vertebral bodies and the zygapophyseal joints, and by that they assist in weight bearing. Another value of osteophytes is their ability to strengthen the bone itself, in response to the weakening with age of soft tissues that support the bone. The osteophytes begin to be form when compression forces are applied on the vertebral body threw the end plate and are passing the vertebra's resistance threshold. Any change in the relation between soft tissue and the osseous one and any change in the osseous tissue results in instability. The instability interrupts with daily function and causes discomfort and pain especially regarding instability of the joint

surfaces of the zygapophyseal joints. The ostophytes develope with age and bring with them a blessing as much as a curse as described above. A conflict arises in the literature regarding the mobile segment in the cervical spine, whether the most clinically problematic segment is C5-C6 or C6-C7. Most clinicians tend to refer to C5-C6 as the most problematic segment. Based on results from the present study it is possible to accept both opinions, on account of the fact that each segment possesses its own uniqueness concerning findings related to the osseous and osteophyte changes. Osseous changes are more abundant in C6-C7 than in C5-C6, whereas osteophytes are widespread in C5-C6 compared to C6-C7. The reasons for those findings are discussed in the dissertation. This study is clinically important due to the following: A. It will supply much information on the normal and pathological structure of cervical vertebrae. Most of the research carried out so far regarding the osseous component of the cervix was done in a single vertebra scale (usually C1-C2), based on small statistic samples, lacking gender dichotomy and ethnic origin. Past research was held using orthodox anthropometric tools that lack accuracy and are not able to provide information on essential architectonic parameters. B. It contributes to a better understanding of clinical phenomena related to the cervical spine, which are highly common in modern society. C. It provides information on cervix aging processes and on the manner in which they influence mobility and stability of the cervical spine.

תמצית שם התלמיד:דוד עזרא נושא: שינויים מורפומטריים בעמוד השדרה הצווארי-גרמי עם הגיל: לימוד מתוך אוכלוסיית שלדים מנחים: פרופ' ישראל הרשקוביץ וד"ר חליל סלמה במהלך ההתפתחות וההזדקנות עובר עמוד השדרה הצווארי גרמי שינויים רבים, מורפומטריים ואחרים. אלה יחד עם שינויים מבניים ברצועות וברקמות החיבור גורמים, עם העליה בגיל, לבעיות בתנועה ולחוסר יציבות של אזור הצוואר. אזור הצוואר מתאפיין בתנועתיות ובגמישות רבה יחסית לאזורים אחרים של עמוד השדרה. מטרות המחקר: 1. הגדרה של האנטומיה הנורמלית של הצוואר בכללותו והתייחסות לאנטומיה של החוליה הבודדת. 2. בדיקת אופי הקשר בין המבנים השונים המרכיבים את החוליה והיחסים ביניהם לאורך עמוד השדרה הצווארי. 3. בדיקת הקשר בין משתנים דמוגרפיים ומבנה חוליות הצוואר. 4. אפיון השינויים הגרמיים (פתולוגיים) באזורי החוליה השונים ושכיחותם עם הגיל. חומרים ושיטות: המדגם כלל 277 פרטים שסווגו בהתאם לשלושה קריטריונים: מוצא אתני, מין וגיל. המדידות נעשו על 1385 חוליות צוואריות,,C3-C7 השייכות לאוסף שלדי האדם במוזיאון לטבע בקליבלנד. המדידות התבצעו באמצעות מכשיר,Micro scribe - 3D המאפשר הגדרה מרחבית של כל נקודה על פי 3 קואורדינטות, כאשר בכל חוליה הוגדרו 41 נקודות (38 מדידות). הערכה של השינויים הגרמיים והאוסטיאופיטיים בכל חוליה בנפרד בגוף החוליה ובמפרקים הזיגואפיפיזיאלים בוצעה על פי הקריטריונים המקובלים בספרות. תוצאות המחקר העיקריות: גוף החוליה : ככל שיורדים בצוואר המשטחים המפרקיים של גופי החוליות משתנים מצורה עגולה לאובלית. גופי החוליות גבוהים יותר בגברים לעומת נשים ובלבנים לעומת שחורים. עם הגיל ישנה התרחבות של המשטחים המפרקיים בעיקר לרוחב (לטרלית) ופחות לאורך (במשור הקדמי אחורי). עם הגיל ישנה ירידה בגובה הקדמי של גופי החוליות.C3, C4, C5 המשטחים המפרקיים של הזיזים הזיגואפיפיזיאלים (המפרקיים): שטח המפרקים הזיזיים בצוואר כמעט שווה לשטח גופי החוליות. גודל וצורת המשטחים משתנה מצורה כמעט עגולה בחוליות העליונות לאובלית בחוליות התחתונות. השינוי הזה הוא בלתי תלוי במוצא אתני. המשטחים המפרקיים גדולים יותר בגברים מאשר בנשים והם תלויי

ה. בC גיל (עם העליה בגיל עולה גודל המשטח המפרקי). גובה הזיז עולה מ- C3 עד ל- C7, גדול יותר בגברים לעומת נשים ובלבנים לעומת שחורים, ואינו משתנה עם הגיל. גובה הזיזים המפרקיים גדול יותר בצד ימין בהשוואה לשמאל. נקב החוליה: אורך (A-P) נקב החוליה הקטן ביותר נמצא ב- C4 ואילו הרוחב (transverse) הקטן ביותר נמצא ב- C3 נקב גדול יותר בגברים מאשר בנשים. הנקב ב- C4 C3, ו- C5 ארוך בלבנים מאשר בשחורים. אין שינויים בנקב עם הגיל. שינויים גרמיים במשטחים המפרקיים של גוף החוליה והזיזים המפרקיים: המשטחים המפרקיים בגופי החוליות המראים את הההארעות הגדולה ביותר של פתולוגיות גרמיות (בכל קבוצות הגיל) נמצאו בסגמנט התנועה C5-C6 ו-.C6-C7 בגוף החוליה, במשטח המפרקי העליון, השכיחות הנמוכה ביותר של חוליות עם שינויים גרמיים נצפתה בסגמנט התנועה C2-C3 ובתחתון ב- C7. במשטחים של המפרקים הזיגואפיפיזיאליים העליונים השכיחות הגבוהה ביותר בשינויים גרמיים חמורים נצפתה ב-,C3-C4 ואילו בתחתונים ב- C7. עם הגיל, בכל המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים, בכל החוליות, ישנה עליה מובהקת בהארעות של שינויים גרמיים. העלייה הזו היא בלתי תלויה במוצא אתני ומין. בגופי החוליות נמצאו יותר שינויים גרמיים מאשר בזיזים המפרקיים. הארעות האוסטיאופיטים במשטחים המפרקיים של גוף החוליה והזיזים המפרקיים: C6 מציגה את שכיחות האוסטיאופיטים הגבוה ביותר בגוף החוליה במשטח מפרקי עליון ואילו 5 תחתון. C3 מציגה את ההארעות הנמוכה ביותר של אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון של גוף החוליה ואילו C7 בתחתון. במשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים העליונים עיקר האוסטיאופיטים נצפו ב-,C3,,C4 C5 כש- C5 מובילה, ואילו בתחתונים ב- C7. לא נמצאו הבדלים בין שחורים ללבנים ובין המינים בהארעות האוסטיאופיטים. בגופי החוליות יש יותר אוסטיאופיטים מאשר בזיזים הזיגואפיפיזיאליים. מסקנות: השתנות צורה וגודל גופי החוליות יוצרת תמיכה רחבה יותר לצוואר ומאפשרת לו להתמודד היטב עם תנועת הרוטציה. עם הגיל, המשטחים המפרקיים של גופי החוליות נעשים רחבים וארוכים יותר וישנה ירידה בגובה של גופי החוליות. תהליך זה יחד עם הגדלת הקיפוזה

החזית תורמים להעלמות הלורדוזה הצווארית עם הגיל. במרבית הפרטים שנבדקו (61%) אין ביטוי בחוליות (יתדיות יתר) ללורדוזה הצווארית. מכאן, שהלורדוזה מושגת ע"י המבנה היתדי של הדיסקים הבין חולייתיים. הזיזים המפרקיים, שלהם שטח פנים גדול יחסית לגוף החוליה בצוואר, הם מרכיב חשוב בהתמודדות עם העומסים הפועלים על האזור הזה ונותנים מענה למאמצי הדחיסה והתנועה הרבה בצוואר. הצורה והגודל של משטחים אלה משתנים באופן מובהק עם הגיל. נקב החוליה הולך ומתרחב מ- C3 ועד ל- C6, האורך כמעט ואינו משתנה. התכלית העיקרית של תהליך זה היא התמודדות עם עומסים הפועלים על הצוואר ומתן יציבות. ההתארכות של גופי החוליה קטנה יחסית ומתרחשת בעיקר בחלק הקדמי של החוליה משום החשש לפגוע בגודל נקב החוליה, שמימדיו אינם משתנים עם הגיל. עיקר השינויים הגרמיים נצפו C7 כלואה בגופי החוליות C6 C5, ו- C7 משום שהן החוליות החשופות ביותר לעומסים: חוליה בין הלורדוזה הצווארית לקיפוזה החזית, C5 ממוקמת במרכז הלורדוזה הצווארית, בעוד ש- C6 מקשרת בין שני האזורים "הבעייתיים" האלה. עיקר השינויים האוסטיאופיטיים מתרחש ב- C6 C5, ו- C7. האזור שבו מופיעים השינויים האוסטיאופיטיים החמורים הוא במשטח העליון של גוף חוליה C6 ובמשטח התחתון של C5. זהו כנראה האזור המפרקי הבעייתי ביותר בצוואר. מן המחקר עולה שגיאומטריית המבנה והפונקציה שהוא ממלא הם הגורמים העיקריים ליצירת הפתולוגיה. לפיכך, מוגבלות בתנועתה של C3 וריחוקה משיא הלורדוזה הצווארית ותחילת הקיפוזה הגבית הם ככל הנראה ההסבר לכך שכמעט ולא נצפו שינויים גרמיים ואוסטיאופיטיים בחוליה זו. העלמות הלורדוזה הצווארית עם הגיל מגדילה באופן ניכר את העומס על גופי החוליות בעוד שהעומס על הזיזים המפרקיים קטן (פי שש לערך). במצב של כפיפת הצוואר קדימה (קיפוזה צווארית) העומס על גופי החוליות גדל בצורה ניכרת. גם השינויים בגובה גופי החוליות עם הגיל מגדילים את הלחץ על גופי החוליה. הירידה בגובה במרכז גוף החוליה מקטינה את העומס על הזיזים המפרקיים. שחיקת הדיסק הבין חולייתי מגדילה גם היא את העומסים על גופי החוליות ומפחיתה את הלחץ על המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים. התוצאה של התהליך הזה היא יצירתם של אוסטיאופיטים בעמוד השדרה הצווארי. הסברים אפשריים להימצאותם של אוסטיאופיטים במשטחים המפרקיים העליונים ב- C3 ו- C4 נעוצים בתפקידן כמייצבות הצוואר בזמן תנועת הראש לצדדים ובכך שהשריר Levator scapula מעוגן בזיזיהן הצידיים ומפעיל עליהם כוח רב בזמן תנועת הגפיים. בנוסף, בזמן כפיפה ופשיטה של הצוואר גדלים משמעותית

העומסים על המפרקים הללו. המשטחים המפרקיים התחתונים של הזיזים המפרקיים ב- C7 מציגים את השינויים החמורים הגרמיים החמורים ביותר ואת שיעור האוסטיאופיטים הגדול ביותר מבין כל חוליות הצוואר. יתכן והדבר קשור בעובדה ש- C7 ממוקמת בין שני סגמנטי תנועה שונים של בית החזה מצד אחד ושל הצוואר מצד שני. על המשטחים המפרקים הזיגואפיפיזיאליים התחתונים של C7 מופעלים כוחות מתיחה גדולים משום שבזיז הקוצי של החוליה נאחזת ה- ligamentum nucha שנועדה להתנגד לתנועת כפיפה בצוואר. כל כיפוף קדימה של הצוואר מביא לעליה ניכרת במתח של הקפסולות הזיגואפיפיזיאליות התחתונות (במפרק.(C7-T1 המחקר הנוכחי תורם להבנת המבנה הנורמלי והפתולוגי בצוואר. בשונה ממחקרים קודמים הוא מתבסס על מדגם גדול של פרטים, בודק השפעתם של פרמטרים דמוגרפיים (מין, גיל ומוצא אתני), מתייחס לקבוצה של חוליות ולא לחוליה בודדת ומשתמש בשיטות מדידה חדשות תלת- ממדיות שמאפשרות לבחון משתנים מורכבים (בעיקר כאלה הקשורים בזוויות). זהו המחקר המקיף ביותר שנעשה על הקשר שבין גיל, מבנה, ביומכניקה ופתולוגיה בצוואר ולתוצאותיו, השלכות חשובות על הדרך שבה אנחנו מסתכלים על הצוואר (מבחינה אנטומית, ביומכנית וקלינית), לומדים אותו ומטפלים בו.

ה- א- 1. מבוא 1.1 אנטומיה בסיסית הצוואר, המחבר בין הראש לבית החזה, משמש כפלטפורמה לראש ולחושים, מאפשר את תנועת הראש בכל שלושת המישורים ואת מעבר כלי הדם והעצבים אל הראש וממנו. חוליות צוואר (C1-C7) מהוות את השלד הגרמי, המשמש כנקודת אחיזה לשרירים, כמגן על חוט השדרה וכן כמכוון ומגביל את התנועה של הראש 1999).(Dvorak et al. 1992; Moore and Dalley התנועה של הצוואר המונעת על ידי השרירים, תלויה במבנה ובצורה של חוליות עמוד השדרה הצווארי ובפעולה ההדדית הקיימת ביניהם כל הזמן (2000 Mercer,.(Bogduk and חוליות עמוד השדרה הצווארי ביחד עם הרקמות הרכות יוצרים את העקומה הלורדוטית הצווארית lordosis).(cervical הלורדוזה הצווארית עוברת שינויים רבים במהלך ההתפתחות וההזדקנות.(Kure, 1972; Harrison et al. 1996) 1.1.1. מבנה החוליות הצוואריות ( ה- :Atlas לאטלס צורה של טבעת גדולה (ראה איור מס' 1 ובניגוד לשאר חוליה - C1 החוליות היא חסרה את גוף החוליה והזיז הקוצי. האטלס היא החוליה הרחבה ביותר מבין כל החוליות הצוואריות. רוחבה מאפשר אחיזה טובה ויציבה יותר של הגולגולת על עמוד השדרה. בין הגולגולת והאטלס מקשרים שני מפרקים joints).(atlanto occipital מפרקים אלה מחברים בין ה- Occipital condyles הקמורים שבבסיס הגולגולת ובין המשטחים המפרקיים העליונים.(Snell, 1985) הקעורים של האטלס (superior articular facets) - Axis : חוליה זו היא החזקה ביותר (בעמידות למאמצי קומפרסיה) מבין חוליות חוליה C2 (Dens/Odontoid עמוד השדרה. לגוף החוליה בחלקו העליון צורת שן (ראה איור מס' 1). השן (Transverse עם החוליה הראשונה בעזרת רצועה Atlanto-axial יוצרת מפרק (process (Moore and Atlanto-axial רוב תנועת הרוטציה של הצוואר מתרחשת במפרק ה-.(ligament.(Dalley 1999

ש) איור מס ' 1: : חוליות הצוואר C1 ו- C2 (לקוח מ- (Schwartz, 1995 עבודה זו מתמקדת בחוליות הצוואר הסוב-אקסיאליות,(sub-axial) חוליות, C3-C7 ולא בחוליות ה- Atlas וב-.(C1-C2) Axis לכל החוליות הסוב-אקסיאליות מבנה דומה (ראה איור מס' 2 מורכב מגוף החוליה body) (Vertebral ומקשת החוליה המורכבת מהפדיקל (Pedical) והלמינות.(Laminae) אל קשת החוליה מתחברים: הזיזים הרוחביים process) (Transverse, הזיזים המפרקיים עם המשטחים המפרקיים Facets) (Zygapophyseal joints/ והזיז הקוצי process).(spinous החלקים בהם אתמקד בחוליה מבחינה השינויים הגרמיים והאוסטיאופיטוזיס הם: גופי החוליה body) (Vertebral והמשטחים המפרקיים העליונים והתחתונים של הזיזים המפרקיים joints).(zygapophyseal joints/ Facets תשומת לב מיוחדת תינתן למערכת היחסים המרחביים בין החלקים השונים (דרך לימוד במדידות זויתיות בעיקר, בין גוף החוליה והזיזים המפרקיים). 2

ב( ה. איור מס' 2: חלקיה העיקריים של חוליית צוואר טיפוסית : C3-C7-4 אספקטים שונים ( -1 גוף החוליה עליון ותחתון ) body (Vertebral ; - 2 המשטחים המפרקיים העליונים והתחתוניםשל הזיזים המפרקיים joint) (Zygapophyseal ; 3- נקב החוליה (Vertebral ; -4 הזיז הקוצי process) ;(Spinous -5 הזיזים הצידיים process) (Transverse ; foramen) -6 transversarium ; Foramen 7 - הלמינה (Lamina) ; -8 הפדיקל ) Pedical (.9 הזיזים ע"ש לושקה- Luschka).(Uncinate process of 1.1.2. חוליות - C3-C7 גוף החוליה body) (Vertebral גופי החוליות לאורך עמוד השדרה שונים באופן מובהק מאזור לאזור בצורתם ובגודלם. גוף החוליה מורכב ברובו בליבתו מעצם ספוגית bone) (Trabecular בעוד שהדפנות של גוף החוליה מורכבות מעצם דחוסה-קומפקטית bone) (Compact משטחים המפרקיים העליונים והתחתונים של גוף החוליה מתוחמים על ידי הטבעת האפיפיזיאלית אשר מתגרמת לגוף החוליה בגיל 14-15 שנה.(Bass, 1987) ולפי חוקרים אחרים בגיל 17-25 שנה (Kapandji, 1992) גופי החוליות הצוואריות C3-C7 הם ייחודיים ושונים מגופי החוליות של שאר אזורי עמוד השדרה. גופי החוליות בצוואר הם קטנים יחסית לאזורים האחרים בעמוד השדרה, ממד הרוחב שלהם עולה על ממד האורך. העצם הקומפקטית המקיפה את העצם הספוגית בגופי החוליות מראה 3

.End plate בחלק העליון של החוליה ה- End plate האחורי עבה יותר ) לכוון (cranio-caudal מאשר בחלק End הקדמי וזאת, בניגוד לחלק התחתון של גוף החוליה (שם הקדמי עבה יותר מהאחורי). ה- plate בחלק המרכזי של המשטח המפרקי העליון של גוף החוליה העליון עבה יותר מאשר בחלק המרכזי של המשטח המפרקי של גוף החוליה התחתון (2001 al.,.(panjabi et בצידי גופי החוליות, בפן העליון ישנם קירות עצם ורטיקליים (מעין זיזים קטנים) הנקראים:.Uncinate processes of Luschka התוספת הזו מקנה לגוף החוליה צורת אוכף אופיינית. מכאן גם הסיבה מדוע נראות חוליות הצוואר C3-C7 כאילו הן מונחות זו על גבי זו. לזיזים אלו ישנו תפקיד חשוב בהנחיית תנועת ההחלקה המתלווה לכיפוף ישיר של הצוואר. המשטחים המפרקיים של גופי החוליות הצוואריות אינם שטוחים, כפי שהם בעמוד השדרה המותני. בצוואר, גוף החוליה העליון קמור במישור הסגיטלי וקעור במישור הקורונרי, לעומתו גוף החוליה התחתון, שהוא קעור במישור הסגיטלי וקמור במישור הקורונרי Mercer, (Milne ;1991 Bogduk and 2000). המשטח התחתון של גוף החוליה והמשטח העליון של גוף החוליה שמתחתיה יוצרים יחדיו מפרק, בדומה למפרק מסוג. Saddle joint גופי חוליות הצוואר מתפקדים כבולמי זעזועים של עמוד השדרה הצווארי הגרמי. מבנה העצם הספוגית של גופי החוליות מסייע בבלימת הזעזועים. גופי חוליות הצוואר הם הנושאים העיקריים של משקל הראש שכן עיקר הלחץ האקסיאלי עובר דרך גופי החוליות והדיסק הבין חולייתי ;1980 (Warwick, (Williams and Routal, 1986.Pal and נשיאת משקל והלחץ הולכים וגדלים ככל שהחוליה קאודאלית יותר ועל כן, שטח הפנים של גופי החוליות הולך וגדל מ- C3 ל-.(Taylor and (Twomey, 1984 C7. 1.1.3 חוליות - C3-C7 קשת החוליה (Zygapophyseal 1.1.3.1. המשטחים המפרקיים שבין הזיזים החולייתיים- (joints/ Facets joints בכל חוליות הצוואר C3-C7 ישנם זיזים מפרקיים משני צידי תעלת השדרה המזדקרים מקשת החוליה בצומת שבין ה- pedicle ל-. lamina שני זיזים בפן העליון של החוליה ושני זיזים בפן התחתון. בחוליות הצוואר הזיזים העליונים והתחתונים (מכל צד בנפרד) יוצרים מעין צורת עמוד 4

(pillar).(panjabi et al., (1993 הצורה של המפרקים של הזיזים המפרקיים משתנה ממבנה כמעט עגול (בחוליה ( C3 למבנה אובלי (בחוליה C). 7 אלא שבעוד ששטחם של המשטחים המפרקייםשל הזיזים המפרקיים משתנה מעט בהדרגה מ- C3 ל-, C 7 שטחם של המשטחים 2- C עולה. המפרקיים של גוף החוליה בחוליות הצוואר C7 דבר זה מאפשר, כנראה, חלוקה טובה יותר בנשיאת משקל הראש והצוואר (1986 Routal,.(Pal and הזיזים העליונים פונים לכוון עליון-קדמי (superoanteriorly) ואילו הזיזים התחתונים פונים לכוון תחתון-אחורי.(inferoposterioly) המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים בחוליות הצוואר נמצאים במנח של 45 ביחס למישור הטרנסברסרי של החוליה (1994 al.,,(nowitzke et לעומת 0 0 60 ובחוליות המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים בחוליות החזה שנמצאים ביחס של המותן הניצבים למישור הטרנסברסרי (1978 Panjabi,.(White and האוריינטציה של הזיזים המפרקיים העליונים ביחס לנטיה שלהם במישור הסגיטלי משתנה. בחוליה C3 ובחוליה C 4 המנח של הזיז הוא בכוון אחורי-תיכוני,(posteromedial) זאת בשונה מהחוליות התחתונות (C5-C7) שם הכוון הוא מנח אחורי-צידי.(posterolateral) המיקום בצוואר שבו נעשה השינוי הוא מאוד וריאבילי, בין חוליות C4 ל-, T1 אך הוא שכיח בין חוליות. C5-C6 השינוי יכול להופיע בשני אופנים: הדרגתי או פתאומי. כפי שצויין קודם, השתנות צורת הזיז מצורה מעוגלת לצורה אובלית, מתרחשת לרוב בחוליות הצוואר התחתונות.(Pal et al., (2001 C6-C7 זיזים בעלי מבנה עגול מאפשרים יותר רוטציה ולעומתם זיזים בעלי מבנה אובלי מאפשרים יותר תנועה של כיפוף צידי bending).(lateral האוריינטציה של הזיזים המפרקיים תורמת באופן משמעותי לתנועת הכפיפה הצידית (1997 al., (Maurel et לזיזים המפרקיים ישנה חשיבות רבה ביציבות עמוד השדרה ובבקרת התנועתיות שלו תחת העומסים שנובעים מהמעבר להליכה על שתיים. עקב המעבר הזה נוצרו: העקומות של עמוד השדרה (בעיקר הלורדוזה המותנית והקיפוזה החזית), המבנה היתדי של חלק מגופי החוליות (wedging) והמנחים השונים של הזיזים המפרקיים (1993 Ward,.(Latimer and ההתאמה של עמוד השדרה הצווארי להליכה הזקופה מתבטאת בעיקר ביכולת התנועתית הגבוהה שלו (1989 Wiesel,.(Lestini and נשיאת המשקל על ידי הזיזים החולייתיים לאורך עמוד השדרה כולו מוערכת בערכים שבין 3% ל- 25% מהמשקל כולו King, 1984.(Yang (and כאמור, לזיזים תפקיד חשוב ביותר בבקרת התנועתיות של עמוד 5

(1991) Milne טוען כי התפתחות ושינויים פתולוגיים בחוליות הצוואר C4, C3 ו - C5 עשויים להגרם כתוצאה מריבוי דרגות החופש המתאפשרות על ידי המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים. דרגות החופש הללו מאפשרות יותר חופש מאשר הדיסקים יכולים לשאת..1.1.3.2. נקב החוליה foramen) (Vertebral נקב החוליה foramen) (Vertebral מתוחם על ידי גוף החוליה בחלק הקדמי ובקשת הנויראלית אשר מורכבת בצידי הנקב מהפדיקל (pedicle) ובצד האחורי של הנקב מהלמינה.(lamina) הנקבים בחוליות הצוואר גדולים מאוד בהשוואה לחוליות בעמוד השדרה החזי והמותני, משום שדרכם עוברים עצבי הגפיים העליונות. צורתם של נקבי החוליה בצוואר משולשת. גודל נקב החוליה תואם בדרך כלל לגודל חוט השדרה באותו אזור (1993.(MacLarnon, מבחינת גדילה במעגל החיים של נקב החוליה הצווארית ישנה האטה בקצב גידולה בגיל 7-8 שנים (Remes et anterior -posterior המקום הצר ביותר בחלק הקדמי אחורי.(al., 2000 של נקב החוליה בצוואר הוא בחוליה הצווארית.(Lim and Wong, 2004) C4. 1.1.3.3 הפדיקל (Pedicle) אורך הפדיקל דומה בכל חוליות הצוואר מחוליה C3 לחוליה. C 7 במישור האופקי transverse) (plane ההטיה של הפדיקל לכוון המדיאלי עוקבת למעשה אחרי הגדילה של חוט השדרה. הפדיקל פונה לכוון סופריורי בחוליות העליונות במישור החיצי plane) (sagittal לעומת הפדיקל בחוליות התחתונות שפונה לכוון אינפריורי. החלק הדק ביותר בפדיקל הוא החלק הצידי (lateral) של הקורטקס שלה שלמעשה הוא חלק מה- foramen transversarium שמגן על עורק השדרה ה-.(Karaikovic, et al., 1997) vertebral artery לפדיקל בעמוד השדרה הצווארי יש תפקיד חשוב בהעברת עומסי משקל והוא יכול להחשב כמעין קורה תומכת,1986) Routal.(Pal and 6

. 1.1.3.4 הלמינה (Lamina) הצורה והגודל של הלמינות משתנים לאורך עמוד השדרה (1999 al.,.(xu, et הלמינות בצוואר הן שטוחות בכוון, mid-lateral דקות בכוון anterior-posterior וחזקות. בחלקן העליון (Bailey, 1974; Williams et al., (caudal) הן דקות יותר מאשר בחלקן התחתון (cranial) (1995. עובדה זו מחזקת את הטענה שהתפקיד העיקרי של הלמינות הוא להגן על חוט השדרה. כמו כן, ללמינות יש תפקיד בנשיאת משקל וייצוב עמוד השדרה באזור הצווארי והחזי (Pal and.routal, 1986).1.1.3.5 הזיזים הרוחביים process) (Transverse הזיזים הרוחביים בצוואר הם ייחודיים ושונים בתפקידם ועקב כך בצורתם מיתר האזורים בעמוד השדרה. בחוליות הצוואר ישנו נקב בזיז הרוחבי בכל צד (ימין ושמאל) הנקרא: foramen Vertebral דרך נקב זה עוברים כלי דם המוליכים דם לראש וממנו (ה-. transversarium C7 הם arteries וה- ( Vertebral veins יחד עם עצבים סימפטטיים. יצויין, שהנקבים בחוליה לרוב קטנים יותר או חסרים. שלא כביתר האזורים האחרים של עמוד השדרה הזיזים הרוחביים בצוואר מסתיימים בצדדים בשני זיזים בצורת קילשון שביניהם עוברים כלי דם. לזיזים הרוחביים יש תפקיד חשוב בקיבוע שמונת שורשי העצבים השדרתיים היוצאים מחוליות הצוואר, ואליהם מתחברת Intertransverse ligament רצועת ה- המחברת בין הזיזים הרוחביים לאורכו של כלל עמוד השדרה. לזיזים הרוחביים מתחברים שרירים שהחשובים בהם הם: שריר ה- Scalenus (Anterior, medius and, Longus capitis שריר ה- colli, Longus קבוצת שרירי ה - (posterior, שריר ה-, Splenius capitis שריר ה - cervicis, Iliocostalis שריר ה -, Longisimus cervicis שריר ה- Spinalis cervicis ושריר ה - cervicis Semispinalis (ראה Quiring and Warfel, 1967; Sherk et al., 1989; Moore and Dalley, איורים מס' 3,4,5,6,).(1999) 7

איור מס ' 3: סכמה של השרירים הקדמיים בצוואר (לקוח מ- al., 1983 (Sherk et - Longus colli ( 3). Longus colli (superior oblique part) ( 2). Longus capitis (1) ( 6). Anterior scalene ( 5). Longus colli (inferior oblique part) (4).(vertical part) Rectus capitis ( 9). Rectus capitis lateralis ( 8). Middle scalene ( 7). Posterior scalene.medialis איור מס ' 4: סכמה של השרירים הנמצאים בשכבה העליונה muscle) (superficial בחלק האחורי של הצוואר (לקוח מ- al., 1983 Levator (11). Splenius capitis ( 10) -(Sherk et 8

.Trapezius (cervical part) ( 13). Splenius cervicis (12). scapulae איור מס ' 5: סכמה של השרירים העמוקים בצוואר (לקוח מ- al., 1983 (Sherk et. Semispinalis capitis ( 17). Inferior oblique ( 16). Superior oblique (15). Longissimus cervicis ( 20). Spinalis cervicis ( 19). Semispinalis cervicis (18) Rectus capitis posterior ( 23). Longissimus capitis ( 22). Iliocostalis cervicis (21).Rectus capitis posterior minor (24).major איור מס ' :6 סכמה של השרירים הקצרים בצוואר (לקוח מ- al., 1983 Short ( 25) - (Sherk et Anterior ( 29). Multifidus ( 28). Interspinales ( 27). Long rotator (26). rotator.posterior intertransversari (30).intertransversari 9

ג- ש). 1.1.3.6 הזיז הקוצי process) (Spinous הזיז הקוצי של חוליות הצוואר קצר ובדרך כלל מפוצל בסופו (בחוליות ). C3-C5 הזיז הקוצי של חוליה C6 הוא ארוך לכוון anterior-posterior אך לחוליה C7 יש את הזיז הקוצי הארוך מ- C3 ל-. C7 תפקידם של הזיזים הגביים הוא ביותר. הזיז הקוצי הולך ומתרחב לצדדים לשמש כנקודת עיגון לרצועה הגבית והגנה מפני פגיעות מכניות לחוט השדרה מהצד האחורי של עמוד השדרה של הצוואר וכנקודות עגינה לשרירים הפועלים על עמוד השדרה. השרירים העיקריים המתחברים לזיז הגבי בחוליות הצוואר הם: החלק העליון של שריר, Trapezius שריר ה-, Splenius capitis שריר ה-, Levator scapula שריר ה - cervicis Spinalis, שריר ה - (Quiring and Semispinalis cervicis שריר ה- Interspinalis (ראה איור מס' 1,ד,ה,ו (.(Warfel, 1967; Sherk et al, 1989; Moore and Dalley, 1999 1.2 הרצועות והדיסקים הבין חולייתיים בעמוד השדרה הצווארי עמוד השדרה מורכב מ- 24 יחידות תנועה segments).(motion יחידת תנועה מוגדרת כשתי חוליות סמוכות והדיסק שביניהן. כל יחידות התנועה מתחברות בעזרת מגוון רב של רצועות ושרירים אשר משמרים קשר יציב וחזק ביניהן Levangie, (Kapanji,,1974 ;1992 Norkin and al. 1995 ;1992). Williams et הרקמות הרכות אשר עוטפות את עמוד השדרה הגרמי הצווארי מאפשרות תנועה בין חוליות הצוואר וגם מגבילות אותה. בנוסף, הן מאפשרות ספיגה של עומס חיצוני (כולל בטראומה) ושומרות על שלמותו של עמוד השדרה הצווארי ;1975 al., (White et al.,2001.(haughton et al., 1980; Wolfla,1988; Yoganandan et האפשרות לתנועתיות של עמוד השדרה הצווארי הגרמי היא גם בזכות מיקום הרקמות הרכות, המבנה שלהן והרכבן, ובהתאם לכך גם תפקידיהן השונים. יש חשיבות בזיהוי והפרדה בין רקמות רכות אשר קשורות לחלקים שונים בחוליה זאת על מנת להבין את הקשר שלהם לתנועות השונות. הרצועות מורכבות מרמות שונות ומגוונות של קולגן ואלסטין, והן מסודרות במבנה שבעיקרו בנוי באופן שיטתי וחד צירי, וזאת על מנת להתנגד למתח.(tension) בין יחידות התנועה בעמוד השדרה בכלל הם: הרצועות העיקריות (ראה איור מס' 7 מחברות 10

ש).1 הרצועה הקדמית הארוכה ( Anterior Longitudinal Ligament) - ALL שנמתחת על פני החלק הקדמי של גופי חוליות החל מבסיס עצם העורף (occipital) ועד לעצם העצה.(sacrum) 2. הרצועה האחורית הארוכה Posterior Longitudinal Ligament)- PLL נמתחת בחלק האחורי של גופי חוליות עמוד השדרה החל מהבסיס של עצם העורף (occipital) ועד לתעלת עצם העצה canal).(sacral 3. בצוואר כל המפרקים הקשורים לקשת החוליה נשמרים על ידי הרצועות הבאות: supraspinus ligaments שבצוואר התפתחו לרצועה שנקראת, ligamentum nuchae שתתואר בהרחבה בהמשך, רצועות ה- ligamentum flavum רצועת ה-, interspinus ligaments והמפרקים הסינוביאליים שבין המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים al., (Sherk et.1983) 11

איור מס ' :7 הרצועות העיקריות בצוואר ) לקוח מ- al., 1992 ( Kahle et רצועת ה- Ligamentum nuchae בספרות האנטומית מתוארת כרצועה פיברוטית חזקה ביותר שצורתה משולש. בחלק המרכזי שלה היא רצועה המשמשת כמחיצה בין צד ימין לשמאל בצוואר (Romanes, 1983; Moore, 1985; Woodburne and Burkel, 1988; Panjabi et al., 1991; al.,1995.(hall-craggs, ;1995 Williams et הרצועה גם משמשת כנקודת עיגון לחלק העליון של שריר הטרפזיוס m.),(trapezius המעוין הקטן minor) (Rhomboid ה, - capitis Splenius וה- Serattus posterior superior הנקודה המדוייקת של אחיזתם של שרירים אלו ברצועה אינה מתוארת במדוייק 1967; Arnold, (Boileau Grant and Basmajian, 1965; Tobias and al., 1994.Stern, 1988; Parke and Sherk, 1989; (McMinn, 1994; Palastanga et אולם 12

Splenius capitis מספק למעשה חיבור בין הגולגולת (בעצם האוקסיפוט) לעמוד השדרה הצווארי DeRosa, (Helleur et al., 1985; Porterfield and (1995. הקו המרכזי של הרצועה מתואר בספרות כרקמת חיבור צפופה המשלבת את כלל השרירים הנ"ל והסיבים שלהם הנפגשים ברצועה מהשרירים שבצד שמאל אל מול השרירים שבצד ימין של הצוואר (1946 Jones,.(Wood הרצועה מתוארת בספרות הקלינית כאחראית במספר הקשרים: שהיא מתפקדת כגיד על מנת לפקח ולשלוט על איזון הראש והקשר שלו עם הזיזים הקוציים שעלול להישחק ואף להיקרע (1978 (Bateman, ושהיא גם משמשת כרצועה המתנגדת לתנועת הכפיפה לפנים של הראש (Bogduk, (Parke and Sherk, 1989; Mercer and.2003. 4 הדיסקים הבין חולייתים disc) ( Intervertebral - כוללים שני חלקים עיקריים: א. רצועות pulposus) ( Nucleus שמכיל בעיקר פריפריאליות טבעתיות.(annulus fibrosus) ב. הגלעין מסה ג'לטינית. בעמוד השדרה הצווארי הדיסק הבין חולייתי (בחתך רוחב) בעל צורה אליפטית (1980 Hukins,.(Hickey and בעמוד השדרה החזי הדיסק הוא בעל צורה עגולה ובעמוד השדרה המותני הוא שוב חוזר להיות בעל צורה אליפטית. מבנה הטבעות (annulus) בדיסק הבין חולייתי הצווארי שונה מזה שבדיסקים של החזה והמותן: הסיבים הבונים את הטבעות הם (tilt) בהטיה (Pooni 0 0 של 65 מציר עמוד השדרה, בעוד שבעמוד השדרה החזי והמותני הסיבים בהטיה של 70 al., 1986.(et כמו כן, הדיסק הבין חולייתי בחוליות הצוואר שונה מן הדיסק באזור עמוד השדרה המותני מאחר שהרצועות הטבעתיות שלו אינן נוטות לכוון מרכז, בכל היקף הדיסק. הדיסק בחוליות הצוואר גבוה (cranio-caudal) בחלקו הקדמי ואילו בחלקו הצידי והאחורי הוא נמוך יותר (1999 Bogduk,.(Mercer and גרעין הדיסק מורכב מחלבון מיוחד (proteoglycan) שתפקידו העיקרי לשאת ולתמוך עומסים בלחץ. הגרעין של הדיסק מוקף בקולגן סיבי שמסודר ובנוי בצורה מיוחדת של סידור סיבי, שתפקידו להיות עמיד בעיקר במאמצי דחיסה (Coventry (torsion) ופיתול (shear) כוחות גזירה,(tension) להתנגד למתח,(compression) et al. 1945; Hukins, 1988 ; White and Panjabi, 1990; Maiman, 1991; Yoganandan et.(al.,2001 13

ב. 1.3. קינזיולוגיה וביומכניקה של אזור עמוד השדרה הצווארי הצוואר הוא הקטן מבין האזורים של עמוד השדרה. חוליות הצוואר הן קטנות יחסית בהשוואה לחוליות התורקאליות והלומבריות, ולהן (למעט (C1-C2 מספר איפיונים מורפולוגיים יחודיים (ראה לעיל) עשורים האחרונים מקובל לחלק את עמוד השדרה הצווארי ל- 4 יחידות שונות:. 1 חוליה C1 חוליית האטלס (Atlas) היא העריסה שעליה מונחת הגולגולת.. 2 חוליה - C2 חוליית הציר (Axis) שעליה נע הראש ומהווה את השורש של עמוד השדרה הצווארי. : C2-C3 המשטח המפרקי העליון אזור המפרק Vertebro-Axial Joint שבין החוליות. 3 של הזיז החולייתי של חוליה C3 שונה ארכיטקטונית מאשר בין שאר חוליות הצוואר. השוני הוא במנח של הזיז: בכל החוליות המשטחים המפרקיים העליונים של הזיזים המפרקיים נמצאים במנח עליון אחורי.(superoposterioly) בחוליה C3 המשטח המפרקי העליון נמצא גם הוא במנח עליון אחורי (superoposterioly) אבל פונה מדיאלית בערך של (1976 0 40.(Mestdasgh, כמו כן, המנח של המשטח המפרקי העליון של זיז חוליה C3 נמצא נמוך (caudal) לגוף החוליה 1994) al.,.(nowitzke et. 4 החוליות C3-C7 יותר מאשר יתר חוליות הצוואר ביחס אשר בונות את עמוד השדרה הצווארי התחתון ובעצם מהוות את הבסיס שלו 2000) Mercer,.(Bogduk and 1.3.1. איזון בין היציבות לתנועתיות בצוואר בעמוד השדרה הצווארי, כבשאר אזורי עמוד השדרה, היציבות מושגת על ידי החלק הגרמי הכולל את גוף החוליה וקשת החוליה. התנועתיות מושגת על ידי השרירים. על פי (2003) Panjabi שלוש מערכות האחראיות ליציבות הדינמית של עמוד השדרה: מערכת פסיבית, מערכת אקטיבית ומערכת עצבית. בין שלוש המערכות קיימים קשרי גומלין. 1. המערכת הפסיבית מורכבת מגוף החוליה, הדיסק הבין חולייתי, משטחים מפרקיים של הזיזים המפרקיים, הרצועות והמתח הפסיבי במעבר שריר-גיד. מערכת זו מתפקדת בעיקר בסופי 14

2. המערכת האקטיבית כוללת את השרירים והגידים הפועלים סביב ועל עמוד השדרה. תפקידה לשמור על עמוד השדרה בעיקר במנח הניטראלי, שבו הרצועות והקפסולות המפרקיות רפויות, ועל כן מייצבות פחות את עמוד השדרה. 3. המערכת העצבית- כוללת את מערכת העצבים המרכזית והפריפרית והיא מפקחת ומבקרת את הפעילות. המרכיבים המכניים הפסיביים (רצועות ודיסקים בין חולייתיים) של עמוד השדרה הצווארי מעניקים לו אפשרות לתנועתיות וגם את היכולת לכיפוף מכני buckling).(mechanical תכונת ה- mechanical buckling היא תכונה של קורות צרות וארוכות העומדות תחת לחץ. לעמוד השדרה הצווארי יש מבנה צר וארוך בדומה לקורה צרה וארוכה. עמוד השדרה הצווארי עלול לקרוס תחת לחץ המופעל עליו. קיימים שני מצבים שבהם הוא עלול לקרוס: בזמן לחצי קומפרסיה ממושכים ובזמן שילוב של לחצי קומפרסיה וכפיפה. הקריסה מושפעת מן הפרמטרים הבאים: הגיאומטריה של החוליות, מצב עמוד השדרה לפני הקריסה, העוצמה והכוון של הכוח המשפיע ורמת הפעילות השרירית (2000 al.,.(nightingale et עמוד השדרה הצווארי (ועמו כל עמוד השדרה) מסוגל לעמוד בלחצים אקסיאליים גדולים באופן יציב ולאורך זמן. אם נפעיל לחץ חיצוני (שהוא מחוץ לתמיכה האקסיאלית) נקבל, מאמץ של כפיפה- קומפרסיה בכיוון אחד ומתיחה (tension) בכוון השני. בעמוד השדרה הצווארי קיימת בעיתיות ביכולת השינוי ממצב סטטי לכפיפה פתאומית מאחר ולעיתים שרירי הצוואר אינם מגיבים עם מספיק מהירות/כוח על מנת למנוע, להסתגל או להאט מצב מסוג זה ;1995 al., (Pal and Sherk, ;1988 McGowen et.(bogduk and Mercer, 2000 1.3.2. טווחי תנועה בצוואר אזור עמוד השדרה הצווארי הוא האיזור בעל התנועתיות הרבה ביותר מבין כל אזורי עמוד השדרה. מבחינה פונקציונלית, מאפשר עמוד השדרה הצווארי מגוון רחב של תנועות ובהן: כפיפה ופשיטה extension),(flexion and כפיפה צידית flexion) (lateral ותנועת הרוטציה והיא 0 0 rotation).(axial טווח תנועת הכפיפה כ -40 בקירוב וטווח תנועת הפשיטה כ- 24 מתבצעת בכל המפרקים ובעיקר בין החוליות C4 ל-. C6 טווח תנועת הכפיפה הצידית כ- 47 0 15

C ל- C4 וטווח הרוטציה היא של 80 ל - 90 לכל צד, הרבה מעבר לטווח הרוטציה כל אזור אחר של עמוד השדרה, וחלק גדול ממנה מתבצע בין חוליה C1 לחוליה (White and Panjabi 1978;Hamill and Knutzen, 1995) C2 (ראה איור מס'.(8 איור מס' 8: טווחי התנועה בעמוד השדרה הצווארי בהשוואה לאזורים אחרים בעמוד השדרה (לקוח מ- Panjabi, 1978.(White and איזור C5-C6 הוא האזור הפחות יציב בעמוד השדרה הצווארי והוא גם מהווה את שיא הלורדוזה הצווארית. חוקרים שונים קושרים בין עובדה זו לשכיחות הגבוהה של ממצאים פתולוגיים באיזור זה (1998 al.,.(humpherys et עמוד השדרה הצווארי פועל על פי עקרון ביומכני הנקרא צימוד (coupling) ומשמעותו שבזמן כיפוף צידי של הצוואר (לצד ימין למשל) הזיזים הגביים של חוליות הצוואר יפנו לצד שמאל. עובדה זו חשובה כאשר מנתחים פגיעה בעמוד השדרה הצווארי 1978) Panjabi,.(White and 1.3.3. התפקיד הביומכני של הרצועות התפקיד העיקרי של הרצועות בעמוד השדרה הצווארי הוא להתנגד למתיחה בעת ביצוע תנועות 16

(1990 Panjabi,.(White and היות וישנן מספר רצועות, לכל רצועה ישנו תפקיד אחר בהתאם למיקומה. כל הרצועות תלויות למעשה במיקום של הכוח וקטור המופעל על עמוד (Anterior longitudinal ligament- ALL) השדרה. תפקיד הרצועה האורכית הקדמית הוא לדאוג ליציבות הצוואר בזמן תנועת פשיטה של עמוד השדרה הצווארי. יעילות רצועת ה- Interspinous ligament באה לידי ביטוי בזמן תנועת כפיפה של עמוד השדרה הצווארי, וזאת תוך תלות בעוצמה ובכוח ההתמדה של הכוח המופעל עליה. תפקיד הרצועה האורכית האחוריתligament-PLL ( Posterior) longitudinal הוא ייצוב בזמן כפיפה. חשוב לציין, כי יופעל עליה פחות כוח מאשר על הרצועה האורכית הקדמית ורצועת ה- Interspinous ligament זאת, מאחר שהיא קרובה לאזור מרכז הרוטציה. ככלל, הרצועות יהיו יעילות יותר כאשר הסיבים שלהן יהיו מופנים לכוון התנועה. כל עוד הרצועות הן חד ציריות (uniaxial mechanically) יכולת ההיענות שלהן לעומסים חיצוניים טובה בשל המבנה האנטומי המורכב שלהן. התגובה של הרצועות ללחץ ולמתח stress) (strain or תלויה במאפיינים המכניים של הרצועה הנקבעים על ידי היחס בין האלסטין לקולגן ובכוון הסיבים. העובדה שאלסטין תורם לגמישות המכנית יותר מאשר קולגן היא משמעותית al. 1988 (Myklebust et התפקיד הביומכני של הדיסק הבין חולייתי בצוואר הוא להתנגד לכוחות דחיסה (compression) כמו הרצועות, תגובת הדיסק הבין חולייתי תלויה באופי.(White and Panjabi, 1990) ובעוצמת העומס החיצוני. לדוגמה, בפעולת כפיפה של הצוואר החלק הקדמי של הדיסק הבין חולייתי יהיה תחת עומס של דחיסה ואילו החלק האחורי יהיה תחת כוחות של מתיחה. בניגוד לרצועות המתנגדות למתח חד צידי, הדיסק הבין חולייתי מגיב לכוחות דחיסה. בכל העמסה הדיסק הבין חולייתי עומד בפני כוחות דחיסה המשולבים בכוחות נוספים. במנחים פיזיולוגיים רגילים משקל הראש יוצר רמה מסויימת של דחיסה על הדיסקים הבין חולייתיים בחוליות.(Pintar et al. 1995; Kumaresan, 1999; Yoganandan et al.,2001) C2-T1 לסיכום, על הדיסק הבין חולייתי פועלים כוחות ועומסים בחיי היומיום במגוון צורות. לדוגמא: מאמצי (Matsunaga דחיסה,(compression) כיפוף, פיתול,(torsion) גזירה (shear) ומתיחה (stress) מבין העומסים המופעלים על הדיסק מאמצי הדחיסה גדולים ממאמצי הגזירה.(et al., 1999.(Moroney et al., 1988) 17

1.3.4. התפקיד הביומכני של המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים כמו הדיסק, גם המפרקים שבין הזיזים המפרקיים, הם בעלי תפקיד משולב של נשיאת משקל ושל הגבלת וכיוון התנועה בין החוליות 1998) Pinter,.(Clark et al. 1998; Kumaresan and עומס הדחיסה מתחלק בין שני המפרקים שבין הזיזים המפרקיים בכל רמה שהיא בצוואר, וזאת (Nowitzke et al. 1994; תוך תלות במנח של המשטח המפרקי ובמידת כוח הדחיסה החיצוני.(Nowitzke and Bogduk 1994 מכאן, שתפקיד המפרק של הזיז החולייתי להשלים את תפקידו של הדיסק (1991.(Milne, העומס על חוליות הצוואר משתנה בעקבות השינויים הניווניים החלים במפרקים, בדיסקים ובגופי החוליות (1988.(Penning, בגלל המנח האלכסוני של המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים, ההתנגדות לעומס החיצוני עליהם מתבצעת על ידי כוחות של לחץ צירי.(Onan et al., 1998) במפרק (shear) וכוחות גזירה (axial pressure) המשטחים המפרקים שבין הזיזים המפרקיים מכילים סנסורים הרגישים לכאב. כאב יופיע בכל סטייה מהתפקוד התקין מהפרעה שמקורה בתהליכי ניוון של המפרקים (Tobias and (Bogduk and Marsland, 1988; Aprill et al., או כתוצאה מטראומה,(Maroudas, 1992 1990; Lord et al. 1992; Bogduk and Aprill, 1993; Cusick et al., 1996; Bogduk, 1998; al. 1999.(Yoganandan et המצבים הללו עלולים גם לגרום לכאבי ראש, צוואר וכתפיים והדבר תלוי ברמת תקינותו ויכולתו של המפרק להסתגל למצבים שונים al.,1998; (Yoganandan et al., 2000.(Yoganandan et al. 1999; Yoganandan et למיקום של המשטחים המפרקיים שבין הזיזים המפרקיים בחלק האחורי של החוליה, יש תפקיד חשוב ועיקרי ביצוב החלק האחורי של החוליה. המשטחים המפרקיים גם מתפקדים כמגבילי תנועת פיתול (torsion) בדיסק, אולם חשוב לציין כי תפקיד זה בולט יותר בעמוד השדרה החזי והמותני (1988 al.,.(ahmed et הרצועה הקפסולרית ligament) (capsular הינה עוד גורם חשוב בייצוב המשטחים המפרקיים 1997) al..(raynor et al. 1987; Cusiak et al. 1988; Zdeblick et al. 1993; Voo et תנועת הצימוד motion) (coupling של עמוד השדרה בזמן תנועה כפיפה צידית ובזמן רוטציה אקסיאלית מושגת על ידי המנח האלכסוני של המשטחים המפרקיים ביחד עם המפרקים ע"ש לושקה.(Yoganandan et al.,2001) uncovertebral joints 18

. 1.3.5 התפקיד הביומכני של המפרקים ע"ש לושקה joints) (Uncovertebral המפרקים ע "ש לושקה joints) (Uncovertebral נמצאים בצד הלטרלי של גופי החוליות. מיקומם בין ה- uncinate process of Luschka של גוף החוליה התחתון לבין החלק הקאודלי לטרלי של גוף החוליה העליונה. הם נמצאים בין גופי החוליות הצוואריות מחוליה C3 עד חוליה. C7 מפרקים אלו מופיעים לאחר הלידה, ולכן אינם נקראים מפרקים קלאסיים אלא.pseudo joints הם נוצרים בתקופת הילדות המאוחרת, נעשים גדולים יותר בגיל ההתבגרות עד הגעתם לגודלם הסופי בגיל הבגרות Hall, (Boreadis and Gershon-Cohen, 1956; Compere et al., 1959;.(1965; Penning, 1989; Sherk et al., 1989; Kumaresan et al.,1997 (1991) Milne טוען שתפקיד המפרקים ע"ש לושקה הוא לכוון את ההחלקה המתרחשת בדיסק הבין חולייתי בזמן פעולות כפיפה ופשיטה של הצוואר. כמו כן מפרקים אלו מאפשרים לדיסק להתאים עצמו לתנועת הצימוד coupling של הכיפוף הצידה lateral bending והרוטציה האקסיאלית הנשלטת על ידי המשטחים המפרקיים של של הזיזים המפרקיים (Penning and (1990) Aiello and Dean בראייה אבולוציונית טוענים.(Wilmink, 1987 כי הזיזים ע"ש לושקה ביחד עם המפרק ע"ש לושקה מהווים התאמה לתנועת הרוטציה של הולכים על שתיים. מאחר שזיזים ומפרקים אלו חסרים בהולכי ארבע (סוסים, בקר) הם מניעים את ראשם מצד לצד בכפיפה צידית על מנת להסתכל לצדדים. ההולכים על שתיים לעומתם מבצעים תנועת רוטציה בעמוד השדרה הצווארי. 1.4 ההשפעות של מוצא אתני, מין וגיל על הגודל והצורה של חוליות הצוואר 1.4.1. מוצא אתני ומורפומטריה למשתנה המוצא האתני ישנה השפעה על המורפומטריה של חלקים שונים בחוליות הצוואר. החלקים העיקריים בחוליות הצוואר שנחקרו היו: נקב החוליה, אורך גוף החוליה, הזיז הצידי 19

,(Caucasian) הן בממד האורך posterior) (anterior- והן בממדי הרוחב diameter).(transverse אורך הזיזים הצידיים diameter) (transverse והקוציים (anterior-posterior) ואורך הפדיקלקצרים באופן מובהק בקבוצה ממוצא אתני סיני-סינגפורי בהשוואה לאוכלוסיה אירופאית (2004 al.,.(tan et נקב החוליה בלבנים גדול יותר מאשר בשחורים הן בממד האורך posterior) (anterior- והן במימד הרוחב (transverse.(francis, 1955; Gupta et al., 1982; Taitz, 1994; Lim and Wong, 2004) diameter) נקב החוליה נמצא שונה בקבוצות אתניות שונות במדידה של אורך במישור הסגיטלי -anterior) (posterior לפי הסדר הבא (מאורך קטן לגדול) של המוצאים האתניים הבאים: יפנים, סינים- סינגפורים, אינדיאנים ואירופאים (2004 Wong,.(Lim and באוכלוסיה ממוצא אבורגיני- אוסטרלי נמצא כי גוף החוליה קטן יותר מאשר באוכלוסיה ממוצא אירופאי במידות גובה (cranio-caudal) גוף החוליה הקדמי (גובה מצטבר של כלל גופי החוליות הצוואריות) ואורך גוף החוליה במדידה של אורך במישור הסגיטלי.(Grave et al.1999) (anterior- posterior) 1.4.2. מין ומורפומטריה למשתנה המין ישנה השפעה על המורפומטריה של חלקים רבים בחוליות הצוואר. ממחקרים אשר השוו בין נשים לגברים נמצא במדדים רבים בחוליות הצוואר, ערכים גבוהים יותר אצל גברים: אורך נקב החוליה (anterior-posterior) ואורך גוף החוליה posterior) (anterior- של גברים לבנים ושחורים נמצאו גדולים מאלו שאצל הנשים (Francis, ;1955 Taitz, ;1994 Lim and.(wang, 2004 באוכלוסיות יפניות נמצא כי נקב החוליה רחב diameter) (transverse וארוך.(Hashimoto and Tak, 1977) יותר בגברים מאשר בנשים (anterior-posterior) אבוריגניות-אוסטרליות נמצא שגובה ואורך חוליות הצוואר קטן בהשוואה לגברים בנשים (Grave et.(al.,1999 1.5 שינויים עם הגיל, פתולוגיות ותסמונות המאפיינות את עמוד 20

תהליכי ההזדקנות הטבעיים מביאים לשינויים ניכרים באנטומיה של עמוד השדרה הצווארי (1998 al..(humphreys et השינויים הללו גורמים למספר תופעות עיקריות וביניהן: ירידה ביציבות עמוד השדרה,(instability) פריצת דיסק- herniation),(disk הצרות גרמית של נקב החוליה ופתחי עצבי השדרה stenosis) (spinal ופתולוגיות שונות כמו : אוסטיאופיטים, דלקות פרקים, דלדול עצם והחלשות הרקמות הרכות של עמוד השדרה הצווארי המופיעות עם העלייה בגיל 1994; (Maima et al., 1983; Resnick 1985; Lipson, 1989; Modic et al. 1989; Taitz.(Humphreys 1998 1.5.1. ירידה ביציבות עמוד השדרה: הירידה ביציבות של עמוד השדרה הצווארי עם הגיל מקטינה את היכולת שלו לעמוד בעומסים פיסיולוגיים יומיומיים ולשמר את היחסיות הקבועה (במרחקים הקבועים) שבין החוליות לאורך זמן. חוסר היציבות הזה גורם, עם הזמן, לנזק בחוליות, ללחץ על שורשי עצבים ולכאבים.(White and Panjabi 1978) היציבות של עמוד השדרה הצווארי עשויה להפגע בגלל כמה סיבות: א. החלשות של קבוצת שרירים ורקמות חיבור העוטפים את גופי החוליות והדיסקים הבין חוליתיים 1963;1964) Bailey,.( ב. שינויים במבנה הדיסקים הבין-חוליתיים ושינויים במשטחים המפרקיים העליונים. (Munro, 1965) והתחתונים של הזיזים המפרקיים ג. עם העליה בגיל מתדלדלת העצם והחוליות מאבדות את צורתן האנטומית al., (Ritzel et.(1997 1.5.2 שינויים גרמיים בעמוד השדרה: בין השינויים הגרמיים הנצפים, עם הגיל, בעמוד השדרה הצווארי ניתן לציין : א. חיבור גרמי (fusion) בין חוליות סמוכות ) בעיקר בין חוליות ). C5-C6 (Intervertebral ב. אוסטיאופיטים מפותחים בשולי המשטחים המפרקים, בגוף החוליה 21

. (Zygapophyseal joint) ובמשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים (joint ג. הרס ושינוי צורה (בנייה מחדש) של המפרקים בגוף החוליה והמשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים. ד. התמוטטות גופי החוליות המלווים בשינויי צורה ניכרים. הדבר מביא לשינוי בגיאומטריה הכללית של עמוד השדרה (בחינה של חוליות יבשות מאפשרת אבחנה והבדלה בין תמט על רקע אוסטיאופורוטי ותמט שנגרם על ידי מחלות או גידולים) (Nathan, 1962; Holdsworth, 1963; Gilad and Nissan, 1986; Noren et al., 1991; White and Folkens, 1991; Bohlman et al., 1993; Taitz, 1994; Brigham and.(tsahakis, 1995; Deburge et al., 1995; Boyle et al, 1996.; Grob, 1998 אף על פי שהשינויים הגרמיים שצויינו לא מלווים בהכרח בתיסמונות קליניות, אצל רבים מהאנשים מביאים שינויים אלה למכלול תופעות קליניות המפריעות לתפקוד יומיומי: אי נוחות, כאבים בדרגות שונות, הגבלה בתנועתיות של עמוד השדרה ובגפיים העליונות. עם העלייה בגיל ישנה ירידה משמעותית בטווחי התנועה בעמוד השדרה הצווארי, בתנועות הבאות : כפיפה ופשיטה, כפיפה צידית, רוטציה, רוטציה מכפיפה ורוטציה מפשיטה. לדוגמה: בכפיפה צידית טווח התנועה אצל אנשים צעירים (גילאים 29-20) היא 95º בשני הצדדים בעוד שאצל אנשים מבוגרים (60 שנה ומעלה) הטווח הוא 80 בשני הצדדים. הירידה בטווחי התנועה מתחילה בטווח הגילאים 30-39 שנים וממשיכה בהדרגתיות עם העליה בגיל. השינויים הללו ניכרים יותר בגברים מאשר בנשים (בפרט בתנועות של כפיפה ופשיטה של אזור הצוואר) (1992 al.,.(dvorak et במאמר שסקר את כל הנתונים הידועים לגבי השינוי בטווחי התנועה ביחס למין וגיל נמצא, שאין כל הבדל (מובהק סטטיסטי) בין נשים לגברים בשינוי טווח התנועה. טווח התנועה קטן עם הגיל בקצב ממוצע (לכל התנועות האפשריות בצוואר) של 4 לכל עשור בחיים (O`Driscoll and.(tomenson, 1982; Chen et al., 1999 1.5.3 הצרות תעלת השדרה: הצרות של תעלת השדרה והנקב הבין חולייתי אופיינית לצוואר, ונגרמת בעיקר כתוצאה מהתפתחות של זיזי עצם בשולי גוף החוליה, פריצת דיסק וירידה באיכות הדיסק (Nathan,.1962; (Simeone and Rothman, 1982; Renick, 1985 22

מ ) מרבית המחקרים על הצרות תעלת השדרה מתייחסים דווקא לאזור המותני. קיימים מעט מאוד מחקרים המספקים נתונים על איזור השדרה הצווארי (1998 al.,.(humphreys et פרט לכאב ולבעיות עצביות שונות שגורמת הצרות זו, הדבר מביא גם להפחתה ביכולת הביומכנית של הצוואר ובעיקר להקטנת טווחי התנועה (1992 al.,.(dvorak et 1.5.4 הפתולוגיות השכיחות בעמוד השדרה הצווארי: בשנים האחרונות נמצא שעיקר ההפרעות לתפקוד התקין של עמוד השדרה הצווארי נגרמות על ידי שלוש פתולוגיות (לפי סדר שכיחותן באוכלוסיה) : פרקים : Osteoarthritis דלקת פרקים ניוונית של ה - joints Uncovertebral ע"ש לושקה).1 והמפרקים במשטחים המפרקיים העליונים והתחתונים של הזיזים המפרקיים. 2. פריצה של הדיסק הבין-חולייתי: פריצת דיסק מלווה לרוב בשינויים פתולוגיים אחרים בעצם.( Resnick, 1985; Jager et al., 1997; Prescher, 1998) 3. Myelopathy- :(CSM) Cervical Spondylotic נגרמת עקב שינויים דגנרטיביים הגורמים ללחץ על חוט השדרה. ה- CSM היא מחלה שגורמיה רבים והיא מתבטאת בהרס המיילין בחוט השדרה. ל- CSM ישנן מספר תופעות קליניות ובהן: ידיים חלשות וגמלוניות בתנועה, חולשה ברגליים וקשיות בהן, צוואר קשה, כאבים בכתפיים\ בידיים, אי יציבות בצעדים בזמן הליכה ועוד.(Young, 2000) בספרות מדווחות תסמונות רבות הקשורות לבעיות קליניות של הצוואר, חלקם מתפתח כתוצאה מאופי העיסוק של הפרטים, כמו: תסמונת של הסבלים ע"ש לוי Levy) (Porter`s neck of הנגרמת עקב נשיאת משקל ועומסים כבדים על הראש. תסמונת זו נגרמת כאשר סבלים הנושאים משאות כבדים על הראש מבצעים תנועת רוטציה עם הצוואר והראש יחד על מנת שהמשאות לא יפלו. תנוחה זו פוגעת בעיקר בחוליות הצוואריות.(Levy, (1968 C1-C4 תסמונת "סבלים" נוספת מוכרת כ-"תסמונת סבלים ע"ש שר" Scher) (Porter`s neck of שבה, בניגוד לתסמונת ע"ש לוי, רוב הפגיעות הן בחוליות הצוואריות.C4-C6 הפגיעה מתבטאת בצוואר קיפוטי, ובכך שגופי החוליות נמשכים קדימה וגורמים לחוסר יציבות של הצוואר (1978 (Scher,. תסמונת מוכרת אחרת היא "תסמונת החלבנים" neck) (Milker`s שמתרחשת כתוצאה מכיפוף יתר של 23

(Olin et C6-C7.(al., 1982 באופן כללי הרציונל בעבודה זו הוא: כאבי הצוואר מהווים את אחת הבעיות הנפוצות ביותר באוכלוסיה, כ- 70% מהפרטים באוכלוסיה יושפעו מבעיה זו במהלך חייהם (1998 al.,.(cote et מבנים רבים בעמוד השדרה הצווארי עלולים להוות גורם לכאב. המבנים הללו כוללים את החוליות עצמן, הדיסקים הבין חוליתיים, המפרקים הזיגואפיפזיאליים, הקפסולות, הרצועות והשרירים הצוואריים (1998.(Bogduk, בעבודה הנוכחית ננסה לאפיין מבנה שדרתי-צווארי תקין מול לא תקין ולאפיין את השינויים החלים בו עם הגיל. השינויים הללו מתרחשים לא רק ברמה המקומית (למשל התפתחות אוסטיאופיטים בחוליה C5, משטח תחתון) אלא גם ברמה האזורית. לדוגמא, שינויים בקונפיגורציה של הצוואר (מלורדוזה לקיפוזה). השינויים הגרמיים בחלקים הללו גורמים, בין היתר, להופעת כאב והגבלת תנועה. 24

2. מטרות המחקר: כל המחקרים הקודמים שנעשו על עמוד השדרה מייחסים חשיבות רבה לערך של הבנת המבנה הארכיטקטוני של החוליות. עם זאת, קיימת חשיבות לא רק ברמת ההכרה של החוליה הבודדת על מרכיביה השונים אלא את כל המכלול כיחידה תפקודית אחת. עד היום התבססו מרבית המחקרים על כמות נתונים מוגבלת (מספר נבדקים קטן) או על מדידות שלא נעשו בצורה ישירה על החוליות עצמן (צילומי רנטגן, CT וכו'). באופן מפתיע, יש מעט מחקרים שבהם המדידות של החוליות נעשו בצורה תלת ממדית. מחקרים רבים עסקו באלמנטים אנטומיים של החוליה כגון: גוף חוליה, נקב החוליה אבל לא בחוליה כיחידה ארכיטקטונית אחת, ובחוליות הצוואר כמבנה שלם אחד. ללא הסתכלות כוללת לא ניתן להבין את תפקידי חלקי החוליה השונים ותפקידם בחיי היום-יום. השגת היעד הזה תאפשר להבין טוב יותר את התפקוד הביומכני של הצוואר, ומכאן גם את הקליניקה שלו. למחקר הנוכחי ישנה חשיבות קלינית רבה מהסיבות הבאות: א. הוא כולל מידע רב ומהימן על המבנה התקין של חוליות הצוואר (רוב המחקר שנעשה עד היום בוצע על חוליות בודדות והתבסס על מדגמים קטנים ללא חלוקה למין ומוצא אתני). כמו כן, ניתן יהיה לזהות חוליות בעלות מבנה פתולוגי. ב. הוא תורם להבנת הקשר שבין מבנה החוליות והתפתחות פתולוגיות בצוואר. ג. באמצעותו ניתן להגדיר את מאפייני ההזדקנות העיקריים של עמוד השדרה הצווארי וכיצד הם משפיעים על היציבות והביומכניקה של הצוואר. מטרות המחקר הם: 1. לפתח שיטות מדידה חדשות שיאפשרו להבין טוב יותר את מבנה הצוואר הגרמי ותפקודו במצבים שונים 2. לאפיין ולנתח את הארכיטקטורה של עמוד השדרה הצווארי הסוב-אקסיאלי מהחוליה הצווארית השלישית - C3 ועד לחוליה הצווארית השביעית-. C7 3. לעקוב אחרי שינויים במערכת היחסים בין החלקים השונים בחוליה לאורך הצוואר. 4. להבין את מערכת היחסים בעמוד השדרה הצווארי לפי קבוצות אוכלוסיה שונות (נשים מול גברים, שחורים מול לבנים). 24

5. להבין ולכמת את השינויים הגרמיים החלים עם הגיל בגופי חוליות הצוואר ובזיזים המפרקיים. 6. לאפיין דגמים פתולוגיים לאורך עמוד השדרה הצווארי ולעמוד על הקשר שלהם למבנה של האזור כולו. 25

3. שיטות וחומרים 3.1 מבנה המחקר אוכלוסיית המחקר נדגמה מאוסף שלדי האדם שנמצא במוזיאון לטבע בקליבלנד, אוהיו- ארה"ב Collection).( The Hamann Todd Osteological האוסף כולל למעלה מ- 3,000 שלדים שלמים. האוסף מורכב מאוכלוסיה של שחורים ולבנים אשר נולדו בין השנים. 1825-1910 רוב הפרטים הינם פרטים שנולדו באמריקה או באירופה וברובם היו אנשים שעבדו בעבודות פיזיות שונות (ללא הבדל מוצא אתני). עבור רובם קיים הרקורד הרפואי שלהם (Mensforth and. (Latimer, 1989 המדגם כלל 277 פרטים. הפרטים נחלקו באופן הבא (טבלה מס' 1): 1. חלוקה לפי מוצא אתני- שחורים ולבנים (146 שחורים ו- 131 לבנים ( חלוקה לפי מין- נשים וגברים (נשים- 135 מתוכן 69 נשים שחורות ו- 66 נשים לבנות: גברים-.2 142 מתוכם 77 גברים שחורים ו- 65 גברים לבנים) חלוקה לפי גיל- ) גילאי 20-39 שנה 90 פרטים, גילאי 40-59 שנה 93 פרטים וגילאי 60 -ומעלה.3 94 פרטים). גודל המדגם נקבע באופן שהחלוקה לקבוצות משנה, כמות הפרטים בשתי האוכלוסיות (שחורים ולבנים) לא תרד מתחת ל- 20 (המינימום הנדרש בעבודות אנתרופולוגיות ובהתחשב באופי ההתפלגות של הנתונים) ובהתחשב באופי התפלגות הנתונים (למשל, גודל סטיית התקן ביחס לממוצע וכד'). באופן כזה, במדגם הכולל 277 פרטים, מספר הנשים השחורות בקבוצת הגיל 20-39 היה 23, וכך הלאה. גודל המדגם הסופי אם כן נקבע עפ"י הקריטריונים הסטטיסטיים המקובלים. המדידות נעשו על חוליות הצוואר, C3-C7 בסך הכל נמדדו במחקר 1385 חוליות צוואריות. 26

טבלה מס' 1: מספרי הפרטים ושיוכם לקבוצות המשנה לפי מוצא אתני, מין וקבוצות גיל של קבוצות המחקר ) 60+ = age.(young age = 20-39 years; Middle age = 40-59; Old Individuals (n =277 ) Ethnic groups Blacks (n = 146) Whites ( n = 131) Sex Females Males Females Males (n = 69) (n = 77) (n =66) (n = 65) Age Groups n= Young 23 Middle 25 Old 21 Young 25 Middle 25 Old 27 Young 20 Middle 20 Old 24 Young 21 Middle 23 Old 22 3.2 מכשיר המדידה ונקודות המדידה מכשיר Micro scribe - 3D מתוצרת:.Immersion Corporation San Jose,CA המכשיר מגדיר כל נקודה אנטומית בחוליה בשלושה מישורים (תמונה מס' 1). בתחילת המדידה של החוליה אופס המכשיר לנקודת 0 שנקבעה (לגבי כל שלושת מישורי המדידה). החוליה שנמדדה הוצבה על גבי משטח מיוחד, מקובע (כל החוליות הונחו באותו אופן על גבי המשטח) והוחזקו באמצעות תפס מיוחד (על מנת למנוע תזוזה). הדבר מודגם בתמונה מס' 2 ותמונה מס' 3. הנתונים שהתקבלו הוזנו באופן אוטומטי לדפי עבודה במחשב נייד ועובדו בתוכנה מיוחדת בעזרת נוסחאות מתאימות שפיתחנו. בכל חוליה נבדקו 41 נקודות (ראה טבלה 2 ואיור מס' 9) שמהם חושבו המדידות המורפומטריות הליניאריות והזויתיות. 27

תמונה מס' 1: מכשיר המדידה- Micro-scribe 3D- 28

תמונה מס' 2: מכשיר המדידה (3D-,(Micro-scribe המשטח המקובע עם העמוד ועליו התפס המיוחד שמחזיק חוליה צווארית ולידו המחשב הנייד שאליו הורדו הנתונים Micro-scribe 3D תמונה מס' 3: תהליך ביצוע המדידות המורפומטריות: בעזרת מכשיר ה- והזרוע הטלסקופית שלו. בקצה הזרוע קיים קצה מחודד שהגיע לכל אחת מנקודות המדידה שנבחרו בחוליה הצווארית. עם ההגעה של הקצה המחודד הוזנו הנתונים ישירות למחשב הנייד 29

טבלה מס' 2: נקודות המדידה (41 (ALM 1 - ALM בחוליות הצוואר Vertebral anatomical landmarks (ALM- 1 to ALM-41) ALM - 1 ALM -2 ALM -3 ALM -4 ALM -5 ALM -6 ALM -7 ALM -8 ALM -9 ALM -10 ALM -11 ALM -12 ALM -13 ALM -14 ALM -15 ALM -16 ALM - 17 ALM -18 ALM -19 ALM -20 ALM -21 ALM -22 ALM -23 ALM -24 ALM -25 ALM -26 ALM -27 ALM -28 ALM -29 ALM -30 ALM -31 ALM -32 ALM -33 ALM -34 ALM -35 ALM -36 ALM -37 ALM -38 ALM -39 ALM -40 ALM -41 Definition of the vertebral anatomical landmark Superior border of left superior articular facet Inferior border of left superior articular facet Lateral border of left superior articular facet Medial border of left superior articular facet Center of left superior articular facet Superior border of right superior articular facet Inferior border of right superior articular facet Lateral border of right superior articular facet Medial border of right superior articular facet Center of right superior articular facet Superior border of right inferior articular facet Inferior border of right inferior articular facet Lateral border of right inferior articular facet Medial border of right inferior articular facet Center of right inferior articular facet Superior border of left inferior articular facet Inferior border of left inferior articular facet Lateral border of left inferior articular facet Medial border of left inferior articular facet Center of left inferior articular facet Anterosuperior border of spinous process External border of superior left lamina External border of superior right lamina Posteosuperior border of spinous process Posteoinferior border of spinous process External border of left transverse process Left superior border of vertebral foramen Anterosuperior border of vertebral foramen Right superior border of vertebral foramen External border of right transverse process Left posterior border of superior vertebral body Left border of superior vertebral body Anterior median border of superior vertebral body Right border of superior vertebral body Right posterior border of superior vertebral body Left posterior border of inferior vertebral body Left border of inferior vertebral body Anterior median border of inferior vertebral body Right border of inferior vertebral body Right posterior border of inferior vertebral body Posterior median border of inferior vertebral body 30

ש) Superior aspect Inferior aspect Lateral aspect איור מס' 9: חוליות הצוואר ועליהן נקודות המדידה ) 41 ALM -1 ALM נבחרו 31

3.3 נוסחאות למציאת הערכים המבוקשים כל המדידות, גם הליניאריות וגם הזוויתיות, שחושבו התבססו על נוסחאות שנבנו על ידנו והתבססו על אנליזה גיאומטרית. הנוסחאות נבנו על סמך הנקודות והמידע לגביהן (x, y ו- z ) הוזן למחשב( 2003, (Thomas, 1972; 1968; Masharawi. המדידות הליניאריות distance) :(d = המרחקים מנקודה לנקודה אחרת במרחב, בכל חוליה וחוליה, חושבו באופן המתואר בדוגמא הבאה: המרחק בין הנקודה P 1 (על פי הקורדינטות שלה ( והנקודה ) P2 על פי הקורדינטות שלה ( X 2,Y 2,Z 2 חושב כך: X 1,Y 1,Z 1 d (P 1,P 2 ) = ((x 2 2 2 - x 1 ) + (y 2 - y 1 ) + (z 2 - z 1 ) 2 ) המדידות הזויתיות נעשו באופן הבא: הזוית הרלבנטית הוגדרה באמצעות המרחקים ההטליים hy, hx ו- hz (על צירי השיעורים: y x, ו- z בהתאמה). אפשר לחשב את הזויות המתאימות ("ההטליות") β α, ו- γ בהתאמה ע"י יצירתם של משולשים ישרי זוית שבהם הניצב ליד הזוית α, ו-, hz בהתאמה ונקבל (לדוגמה עבור :(hx hx = x2-x1 hy, hx הוא γ ו- β cos α ואם נפתח את המשוואה: = x1- x2 d x2 = d * cos α + x1 (באופן דומה אפשר לפתח את הנוסחאות עבור שאר הצירים). X2 = x1 + d cos α Y2 = y1 + d cos β Z2= z1 + d cos γ 32

3.4 הגדרת המדידות המורפומטריות המדידות הקוויות והזוויתיות נעשו תוך שימוש בנוסחאות הנ"ל. בטבלה מס' ב- 3 ישנו תיאור אנטומי של כל המדידות שנלקחו בעבודה זו. טבלה מס' 3: מדידות קוויות וזויתיות בחוליות הצוואר: Measurement illustration Measurement Name and number (M1-M3) M1- Left superior facet length (LSFL) Measurement definition in relation to anatomical landmarks Distance between superior and inferior borders of left superior articular facet (ALM-1 and ALM-2) Superior aspect M2- Left superior facet width (LSFW) Distance between lateral and medial borders at the left mid- articular facet (ALM-3 and ALM- 4) Superior aspect M3-Right superior facet length (RSFL) Distance between superior and inferior borders of right superior articular facet (ALM-6 and ALM-7) Superior aspect 33

Measurement illustration Measurement Name and number (M4-M6) M4- Right superior facet width (RSFW) Measurement definition in relation to anatomical landmarks Distance between lateral and medial borders at the right mid-articular facet (ALM-8 and ALM- 9) Superior Aspect M5-Right inferior facet length (RIFL) Distance between superior and inferior borders of right inferior articular facet (ALM-11 and ALM -12) Inferior aspect M6- Right inferior facet (RIFW) width Distance between lateral and medial borders at the right inferior midarticular facet (ALM-13 and ALM-14) Inferior aspect 34

Measurement illustration Measurement Name and number (M7-M10) M7- Left inferior facet length (LIFL) Measurement definition in relation to anatomical landmarks Distance between superior and inferior borders of left inferior articular facet (ALM-16 and ALM -17) Inferior aspect M8- Left inferior facet (LIFW) width Distance between lateral and medial borders at the left inferior mid-articular facet (ALM-18 and ALM-19) Inferior aspect M9-Superior interfacet width (SFFW) Projected distance between superior borders of left and right articular facets (ALM-1 and ALM- 6) Superior aspect Inferior aspect M10-Inferior interfacet width (IFFW) Projected distance between inferior borders of left and right articular facets (ALM-12 and ALM-17) 35

Measurement illustration Superolateral aspect Superolateral aspect Superior aspect Superior aspect Measurement Name and number (M11-M14) M11- Left interfacet height (LFFH) M12- Right interfacet height (RFFH) M13- Left superior transverse facet angle (LSTFA) M14- Right superior transverse facet angle (RSTFA) Measurement definition in relation to anatomical landmarks Projected distance between superior border of left superior articular facet (ALM-1) and inferior border of left inferior articular facet (ALM-17) Projected distance between superior border of right superior articular facet (ALM-6) and inferior border of right inferior articular facet (ALM-12) The angle formed at the intersection between the lines defining left superior facet width and superior vertebral body length The angle formed at the intersection between the lines defining right superior facet width and superior vertebral body length 36

Measurement illustration Inferior aspect Inferior aspect Lateral aspect Measurement Name and number (M15-M17) M15- Left inferior transverse facet angle (LITFA) M16- Right inferior transverse facet angle (RITFA) M17- Left superior longitudinal facet angle (LSLFA) Measurement definition in relation to anatomical landmarks The angle formed at the intersection between the lines defining left inferior facet width and inferior vertebral body length The angle formed at the intersection between the lines defining right inferior facet width and inferior vertebral body length The superior angle formed at the intersection between the lines defining left superior articular facet length and posterior vertebral body height (in the sagittal plane) 37

Measurement illustration Lateral aspect Measurement Name and number (M18-M19) M18- Right superior longitudinal facet angle (RSLFA) Measurement definition in relation to anatomical landmarks The superior angle formed at the intersection between the lines defining right superior articular facet length and posterior vertebral body height (in the sagittal plane) Lateral aspect (the vertebra is in inverse position) Lateral aspect (the vertebra is in inverse position) M19- Left inferior longitudinal facet angle (LILFA) M20- Right inferior longitudinal facet angle (RILFA) The superior angle formed at the intersection between the lines defining left inferior articular facet length and posterior vertebral body height (in the sagittal plane) The superior angle formed at the intersection between the lines defining right inferior articular facet length and posterior vertebral body height (in the sagittal plane) 38

Measurement illustration Superior aspect Inferior aspect Measurement Name and number (M20-M22) M21- Transverse superior interfacet angle (TSIFA) M22- Transverse inferior interfacet angle (TIIFA) M23-Superior vertebral body width (SVBW) Measurement definition in relation to anatomical landmarks Angle formed at the intersection between the lines defining left superior articular facet width and right superior articular facet width Angle formed at the intersection between the lines defining left inferior articular facet width and right inferior articular facet width Projected distance between the most lateral points of the superior vertebral body surface (ALM- 32 and ALM- 34) Superior aspect 39

Measurement illustration Measurement Name and number (M23-M26) M24-Inferior vertebral body width (IVBW) Measurement definition in relation to anatomical landmarks Projected distance between the most lateral points of the inferior vertebral body surface (ALM- 37 and ALM- 39) Inferior aspect Superior aspect Inferior aspect M25- Superior vertebral body length (SVBL) M26-Inferior vertebral body length (IVBL) Projected distance between the anterior and the posterior points in the mid saggittal plane on the superior vertebral body surface (ALM- 33 and ALM- 28) Projected distance between the anterior and the posterior points in the mid saggittal plane on the inferior vertebral body surface (ALM-38 and ALM-41) 40

Measurement illustration Lateral aspect Measurement Name and number (M27-M30) M27-Anterior vertebral body height (AVBH) M28-Posterior vertebral body height (PVBH) Measurement definition in relation to anatomical landmarks Projected distance between the superior and inferior vertebral body surfaces anteriorly (ALM- 33 and ALM-38) Projected distance between the superior and inferior vertebral body surfaces posteriorly (ALM- 28 and ALM-41) Superolateral aspect Lateral aspect Lateral aspect M29- Left isthmus length (LIL) M30- Right isthmus length (RIL) Projected distance between inferior border of left superior articular facet (ALM-2) and superior border of left inferior articular facet (ALM-16) Projected distance between inferior border of right superior articular facet (ALM-7) and superior border of right inferior articular facet (ALM-11) 41

Measurement illustration Measurement Name and number (M31-M34) M31- Spinous process length (SPL) Measurement definition in relation to anatomical landmarks Projected distance between anterior and posterior borders of spinous process (ALM- 21 and ALM-24) Superior aspect Lateral aspect Superior aspect Superior aspect M32- Spinous process height (SPH) M33- Left transverse process length (LTPL) M34- Right transverse process length (RTPL) Projected distance between superior and inferior borders of dorsal end of spinous process (ALM- 24 and ALM-25) Projected distance between the most lateral point of left transverse process (ALM-26) and the left superior border of the vertebral foramen (ALM-27) Projected distance between external border of right transverse process (ALM-30) and right superior border of vertebral foramen (ALM- 29) 42

Measurement illustration Superior aspect Superior aspect Superior aspect Superior aspect Measurement Name and number (M35-M38) M35- Superior vertebral foramen width (SVFW) M36- Superior vertebral foramen length (SVFL) M37- Left superior laminar length (LSLL) M38- Right superior laminar length (RSLL) Measurement definition in relation to anatomical landmarks Distance between left superior border of vertebral foramen (ALM- 27) and right superior border of vertebral foramen (ALM-30) Distance between anterior superior border of spinous process (ALM-21) and posterior superior border of vertebral foramen (ALM-28) Projected distance between anterior superior border of spinous process (ALM-21) and inferior (posterior) border of left superior facet (ALM-2) Projected distance between anterior superior border of spinous process (ALM-21) and inferior (posterior) border of right superior facet (ALM-7) 43

3.4.1 מדידת השינויים הגרמיים והערכת האוסטיאופיטים בחוליות הצוואר השינויים הגרמיים בגופי החוליות דורגו על פי מידת ההרס והבניה מחדש של גוף החוליה ) ארבע דרגות) והמפרקים הזיזיים joint) ( Zygapophyseal (ארבע דרגות). לכל אחת מן הדרגות קיימת הגדרה מורפולוגית ברורה (ע"פ המקובל בספרות האנתרופולוגית). הערכה של שינויים גרמיים בגוף החוליה body) (Vertebral : הגדרנו 4 דרגות (לכל דרגה מצורפת תמונה לצורך המחשה): דרגה : 1 אין שינויים גרמיים: גוף חוליה לא מראה שינויים גרמיים- גוף חוליה רגיל ושלם, ה- Epiphyseal ring שלם ואין פחיסות של גוף החוליה. המשטחים ע"ש לושקה מזדקרים בצורה ברורה משולי החוליה (תמונה מס' 4). תמונה מס' 4: גוף חוליה תקין ללא שינויים גרמיים: דרגה מס' 1 44

דרגה 2: שינויים גרמיים קלים: גוף חוליה מראה שינויים גרמיים קלים. ישנה פגיעה ברציפות של ה-, Epiphyseal ring בחלק הקדמי של גוף החוליה ה- Rim מוגבה יותר, קיימת פחיסות בגוף החוליה וישנה חריריות קטנה בגוף החוליה בחלקו העליון. המשטחים ע"ש לושקה פחות חדים וברורים (תמונה מס' 5). תמונה מס' 5: שינויים גרמיים קלים בגוף החוליה (פגיעה ברצף של ה- Epiphyseal ring מסומן בחץ שחור בתמונה): דרגה מס' 2 דרגה 3: שינויים גרמיים בינוניים: גוף חוליה מראה שינויים גרמיים בינוניים. קיימים סימנים ראשוניים של הרס (erosion) ובניה מחדש (remodeling) במשטח ההתפרקות העליון של גוף החוליה. ה- Epiphyseal ring נקטע באזורים רבים. החרירים בגוף החוליה מודגשים יותר (תמונה מס' 6). תמונה מס' 6: שינויים גרמיים בינוניים בגוף החוליה (מסומנים בחצים שחורים בתמונה): דרגה מס' 3 45

דרגה 4: שינויים גרמיים חמורים: גוף חוליה מראה שינויים גרמיים חמורים. הרס נרחב של גוף החוליה, חורים גדולים ומרובים מופיעים על המשטח המפרקי, החוליה פחוסה ובליטות העצם הצידיות (המפרקים ע"ש לושקה) נעלמות (תמונה מס' 7). תמונה מס' 7: שינויים גרמיים חמורים בגוף החוליה: דרגה מס' 4 (Zygapophyseal הערכה של שינויים גרמיים במשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים :(joint בחוליות צוואר קיימות 4 דרגות הערכה (לכל אחת מצורפת תמונה): דרגה 1: אין שינויים גרמיים: המשטח הארטיקולרי נקי, הגבולות חדים וברורים, אין חרירים (תמונה מס' 8). תמונה מס' 8: משטחים הארטיקולריים תקינים ללא שינויים גרמיים: דרגה מס' 1 46

דרגה 2: שינויים גרמיים קלים: משטחים ארטיקולריים מראים שינויים גרמיים קלים. המשטח הארטיקולרי רציף. ישנה הגבהה מסויימת של שולי המפרק דבר שמקנה למשטח המפרקי צורה קעורה יותר (תמונה מס' 9). תמונה מס' 9: שינויים גרמיים קלים במשטחים הארטיקולריים: דרגה מס' 2 דרגה 3: שינויים גרמיים בינוניים: משטחים ארטיקולריים מראים שינויים גרמיים בינוניים, המשטח הארטיקולרי לא רציף (חריריות) הרס ובניה מחדש של עצם בשולי המשטחים המפרקיים (תמונה מס' 10). תמונה מס' 10: שינויים גרמיים בינוניים במשטחים הארטיקולריים: דרגה מס' 3 47

דרגה 4: שינויים גרמיים חמורים: משטחים ארטיקולריים מראים שינויים גרמיים חמורים. הרס כללי של כל המשטח הארטיקולרי, ישנה חריריות רבה וגדולה, המשטח המפרקי מאבד את צורתו ולא ניתן יותר לאתר את גבולותיו המקוריים (תמונה מס' 11). תמונה מס' 11: שינויים גרמיים חמורים במשטחים הארטיקולריים: דרגה מס' 4 הערכת האוסטיאופיטים הערכת האוסטיאופיטים בחוליות הצוואר נעשתה בנפרד ובאופן בלתי תלוי מהתצפיות הקודמות ועבור גופי החוליה body) (Vertebral והמשטחים המפרקים של הזיזים המפרקיים joints).(zygapophyseal פיתוח השיטה התבסס על אחד מן המחקרים הקודמים שהתבצעו על חוליות הצוואר 1994) (Taitz. 48

הערכת האוסטיאופיטיים בגוף החוליה body) :(Vertebral דרגה 1: מצב תקין - גוף חוליה ללא אוסטיאופיטים (תמונה מס' 12). תמונה מס' 12: גוף חוליה תקין ללא אוסטיאופיטים: דרגה מס' 1 דרגה 2: רמה קלה: בשולי גוף החוליה מופיעים סימנים ראשוניים להתפתחות אוסטיאופיטים. גודלם אינו עולה על 2 מילימטר. האוסטיאופיטים נמצאים על לא יותר משליש ההיקף של גוף החוליה (תמונה מס' 13). תמונה מס' 13: גוף חוליה עם רמה קלה של אוסטיאופיטים: דרגה מס' 2 49

דרגה 3: רמה בינונית: גוף חוליה עם אוסטיאופיטים בגודל של 4 מילימטר ומעלה ו/ או נוכחות של אוסטיאופיטים על לפחות מחצית היקף גוף החוליה (תמונה מס' 14). תמונה מס' 14: גוף חוליה עם אוסטיאופיטים ברמה בינונית: דרגה מס' 3 דרגה 4: רמה חמורה: גוף חוליה עם אוסטיאופיטים בגודל 6 מילימטר ומעלה ו/ או אוסטיאופיטים על יותר משלושה רבעים של היקף גוף החוליה (תמונה ב- 15 ). תמונה מס' 15: גוף חוליה עם רמה חמורה של אוסטיאופיטים: דרגה מס' 4 50

ת ) הערכת האוסטיאופיטים במשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים (Zygapophyseal :(joints דרגה 1: מצב תקין: מפרק זיזי ללא אוסטיאופיטים (תמונה מס' 16) תמונה מס' 16: מפרק זיזי תקין ללא אוסטיאופיטים: דרגה מס' 1 דרגה 2: רמה קלה: מפרק זיזי עם אוסטיאופיטים קטנים שגודלם אינו עולה על 2 מילימטר ושנמצאים על פחות משליש ההיקף של המשטח המפרקי מונה מס' 17). תמונה מס' 17: מפרק זיזי עם רמה קלה של אוסטיאופיטים: דרגה מס' 2 51

דרגה 3: רמה בינונית: מפרק זיזי עם אוסטיאופיטים בגודל של 3 מילימטר ומעלה ו\או אוסטיאופיטים המקיפים בכמחצית היקף של המפרק (תמונה מס' 18). תמונה מס' 18: מפרק זיזי עם אוסטיאופיטים ברמה בינונית: דרגה מס' 3 דרגה 4: רמה חמורה - מפרק זיזי עם אוסטיאופיטים בגודל של יותר מ- 5 מילימטר ומעלה ו\או התופסים יותר משלושה רבעים של היקף המשטח המפרקי (תמונה מס' 19). תמונה מס' 19: מפרק זיזי עם רמה חמורה של אוסטיאופיטים: דרגה מס' 4 52

ב- א- 3.5 מהימנות ותקפות המדידות 3.5.1 דיוק מכשיר המדידה: מכשיר המדידה Microscribe 3D הוא בעל טעות מדידה של 0.13 מילימטר (ע"פ דיווחי היצרן). 3.5.2. מהימנות המכשיר: בכדי לבדוק האם הערכים המתקבלים באמצעות מכשיר ה- Microscribe 3D והנוסחאות למדידת הזוויות תקפים, בוצעו מדידות מקבילות בקליפר דיגיטלי ובגוניומטר (כלי המדידה האורתודוקסיים באנתרופולוגיה הפיזית). התוצאות שהתקבלו דרך מכשירי המדידה היו כמעט זהות (טעות של פחות מ- ( 1 % לתוצאות שהתקבלו במכשיר ה-.Microscribe 3D חשוב לציין כי עבודות מורפומטריות רבות נעשו בעזרת מכשיר מדידה זה. לדוגמא, בתחום האנטומיה והמורפולוגיה באדם 2004), Richtsmeier (Williams and, ברפואת שיניים 2006) al., (Ferrario et al., 2002; Nagao et al., 2004; Camporesi et, בוטניקה al., 2005 (Watanabe (et וכד'. 3.5.3. בדיקת מהימנות מדידה עצמית :Intra-observer reliability נבחרו 15 עמודי שדרה צוואריים כל חוליה נמדדה בכל נקודות המדידה 3 פעמים (3 סטים שלמים של מדידות) בהפרשי זמן של שבוע. בכל פעם בוצע סט המדידות בשלמותו על ידי אותו חוקר. טעות המדידה המרבית הייתה קטנה מ- 2% (נספח 1 ). כל התוצאות שהתקבלו נבדקו בנוסחאות מתאימות לבדיקת מהימנות השיטה (1991 Folkens, (White and ה- Intraclass.correlations = 0.98 (p<0.001) 3.5.4. בדיקת מהימנות מדידה בין חוקרים שונים :Inter-observer error שני חוקרים נוספים נתבקשו לחזור על אותו סט של מדידות. שיעור הטעות הממוצע בין החוקרים. Inter-class correlation 0.96 (p<0.001) ( עמד על פחות מ- 2% (נספח 1 ה- 53

3.5.5. מהימנות התצפיות המורפולוגיות: נמצאה התאמה בשיעור גבוה (95%) בין החוקרים בדרוג השינויים הניצפים (ע"פ הקריטריונים שנקבעו) p<0.001).(kappa = 3.6 ניתוח סטטיסטי: הניתוח הסטטיסטי נערך על תוצאות המדגם בעזרת תוכנות סטטיסטיות המופיעות ב- SPSS, Excel, Statistica בהתאם לשאלות המחקר. ההבדלים בין הקבוצות (מין, גיל, מוצא אתני) בפרמטרים המטריים נבחנו ב-. ANOVA הסימטריה במדדים המורפומטריים בין שני T-test צידי אותה חוליה בכל החוליות נבדקה בעזרת מבחני והסימטריה במדדים של דרגות השינויים הגרמיים והשינויים בדרגות האוסטיאופיטוזיס במבחן 2 χ. מקדם המתאם של Spearman חושב על מנת לבדוק את הקשרים בין המשתנים המטריים. לצורך הגדרת מאפייני השונות העיקרייםבוצע.PCA הערכת ההבדלים בין קבוצות (מין, גיל, מוצא אתני) במשתנים הלא מטריים התבצעה באמצעות המבחנים: Kruskal-Wallis test ו- test.mann Whitney 54

כ( ח- 4. תוצאות 4.1. מדידות מורפומטריות.4.1.1 מאפיינים מטריים של גופי חוליות הצוואר 4.1.1.1. שינויים בצורת גופי החוליות וממדיהם לאורך עמוד השדרה הצווארי 4.1.1.1.1. אורך ורוחב המשטחים המפרקיים העליונים בכלל המדגם מידות אורך ורוחב של המשטחים המפרקים בגופי החוליות העליונים C3-C7 עבור כלל המדגם מוצגות בגרפים מס' 1 ומס' 2 בנספחים מס' 2,ט. Superior vertebral body width: ethnic groups, age and sex combined (n= 277) Superior vertebral body width (mm.) 28 23 18 13 8 16.53 17.81 18.06 20.00 23.44 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 1: רוחב המשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר (ממוצעים וסטיות תקן) במידת רוחב המשטחים העליונים של גוף החוליה (גרף מס' 1) ישנה עלייה משמעותית מ- C3 ל- -42%). C7 העלייה ברוחב המשטחים אינה לינארית משום שלחוליות C4-C5 רוחב דומה. תבנית השינויים באורך גופי החוליות הצוואריות (גרף מס' 2) דומה, אם כי עוצמתם פחותה בהרבה: ההבדל באורך גוף החוליה של C3 לעומת C7 הוא כ- 11% בלבד. בגלל השינוי המהיר והדרמטי ברוחב גופי החוליות הצוואריות לעומת השינוי הקטן יחסית באורכן, משתנה מבנה החוליות הצוואריות מ- C3 ל- C7 בצורה משמעותית. הדבר מתואר בגרף מס' 3 המציג את 55

האחרונה בצוואר C7 מבנה אובלי מודגש (איור מס' 10). C3 מבנה עגלגל יחסית (בחתך אופקי) לחוליה Superior vertebral body length: ethnic groups, age and sex combined (n= 277) 24 Superior vertebral body length (mm.) 22 20 18 16 14 12 10 13.83 14.20 13.98 14.87 15.27 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 2: אורך המשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר (ממוצעים וסטיות תקן) Relationship between length and width dimensions of superior vertebral body: ethnic groups, age and sex combined (n= 277) Length / Width 85% 80% 75% 70% 65% 60% C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 3: היחס בין אורך לרוחב של המשטחים המפרקיים העליונים בגופי חוליות הצוואר 56

ניתן לראות שינוי הדרגתי ביחס שבין אורך לרוחב גוף החוליה מ- C3 ל-. C7 בחוליה- C3 היחס הוא 0.84 מה שמקנה לגוף החוליה בחתך אופקי צורה מעוגלת. ככל שיורדים מטה בחוליות הצוואר הצורה של גופי החוליות הופכת להיות אובלית יותר עם יחס של 0.65 ב- C7. גוף החוליה מתרחב מ- C3 ל- C7 ב- 42% בעוד שהאורך גדל רק ב-. 10.4% לסיכום - הרוחב והאורך של גופי החוליה גדלים ככל שיורדים מטה בחוליות הצוואר. בעוד שבמימד האורך העליה היא קטנה יחסית, העליה ברוחב החוליה (ביחס לעליה באורך ובאופן אבסולוטי) גדולה. מכאן, שבחתך אופקי גוף החוליה הצווארית השלישית יהיה עגלגל בעוד שגוף החוליה הצווארית הנמוכה ביותר (C7) יהיה אובלי (ראה איור מס' 10). איור מס' 10: השתנות צורת המשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות הצוואריות בחוליות C3 ו- C 7 (יחס של ( 3:1 4.1.1.1.2. הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין המינים בגודל גופי החוליות הצוואריות: משטח מפרקי עליון ההבדלים במידות רוחב ואורך המשטחים המפרקיים של גופי החוליות העליונים בין קבוצות אתניות שונות (שחורים ולבנים) מוצגים בגרפים מס' 4 ומס' 5. ניתוח רב גורמי (עבור כל חוליה בנפרד) מראה שלכל אחד מהמשתנים: מוצא אתני ומין אפקט מובהק (נספח מס' 3,5). יחד עם זאת האינטראקציות בין המשתנים היו ברובן לא מובהקות. על פי התוצאות (נספחים מס' 3,5) 57

C במידת הרוחב וחוליות C6 ו- C7 במידת האורך) מאשר ללבנים. גם בשחורים וגם בלבנים המשטח המפרקי העליון של גוף החוליה רחב וארוך יותר בגברים מאשר בנשים. יש לציין כי בין קבוצות הנשים (שחורות מול לבנות) ברוב החוליות לא נמצאו הבדלים מובהקים בגודל המשטחים. Superior vertebral body width by ethnic groups and sex: age combined 26 Superior vertebral body width (mm.) 24 22 20 18 16 14 C3 C4 C5 C6 C7 Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) Vertebra number גרף מס' 4: רוחב המשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר בקבוצות גיל מעורבות ממוצא אתני שונה ומין שונה Superior vertebral body length by ethnic groups and sex: age combined Superior vertebral body length (mm.) 25 23 21 19 17 15 13 11 C3 C4 C5 C6 C7 Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) Vertebra number גרף מס' 5: אורך המשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר בקבוצות גיל מעורבות ממוצא אתני שונה ומין שונה 58

א - 4.1.1.1.3. שינויים בממדי המשטחים המפרקיים העליונים בגופי חוליות הצוואר עם הגיל השינויים במידות רוחב ואורך המשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות עם הגיל מוצגים בנספח מס' 4 ובגרפים מס' 6 ומס' 7. במדידת רוחב ואורך גוף החוליה העליון נמצאו שינויים גילאיים מובהקים (0.001>P). ניתן לראות (גרף מס' 6) כי החוליות מתרחבות עם הגיל באופן מובהק. כאשר קיימת אינטראקציה מובהקת בין המוצא האתני למין ולגיל (נספחים 6,ב,ג,ד). איור מס' 11 מציג את השינוי הארכיטקטוני בחוליות C3 ו- C 7 עם הגיל. Superior vertebral body width (mm.) by age: ethnic groups and sex combined Superior vertebral body width (mm.) 27 24 21 18 15 12 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number 20-39 (n=90) 40-59 (n=93) 60+ (n=94) P<0.001 גרף מס' 6: רוחב המשטח המפרקי העליון של גופי החוליות הצוואריות שונות (גיל : 20-39 גיל : 40-59 גיל +60 ( בשלוש קבוצות גיל איור מס' 11: שינוי בגודל המשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות הצוואריות עם הגיל 59

ח- ניתן לראות כי כווני ההשתנות העיקריים הם לצדדים ולחלק הקדמי של גוף החוליה ולא לחלק האחורי. Superior vertebral body length by age: sex and ethnic groups combined 18 Superior vertebral body length (mm.) 16 14 12 10 8 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number 20-39 (n=90) 40-59 (n=93) 60+ (n=94) P<0.001 גרף מס' 7: אורך המשטח המפרקי העליון בגופי החוליות הצוואריות (גיל : 20-39 גיל : 40-59 גיל +60 ( בשלוש קבוצות גיל שונות 4.1.1.2. מדידות אורך ורוחב של המשטחים המפרקיים התחתונים בגופי החוליות 4.1.1.2.1. כלל המדגם מידות האורך והרוחב של המשטחים המפרקיים התחתונים בגופי החוליות C3-C7 עבור כלל המדגם מוצגות בגרפים מס' 8 ומס' 9 ובנספחים מס' 2,ט. במידת הרוחב (גרף מס' 8) ישנה עלייה משמעותית מ- C3 ל- (43%). C7 במידת האורך (גרף מס' 9) ישנה גם כן עליה מ- C3 ל- C6 אם כי עוצמתה פחותה בהרבה: ההבדל באורך גוף החוליה של C3 לעומת C6 הוא 5% בלבד. בגלל השינוי המהיר והדרמטי ברוחב גופי החוליות לעומת השינוי הקטן יחסית באורכן, משתנה מבנה החוליות הצוואריות מ- C7 ל- C3 בצורה משמעותית. הדבר מקבל את ביטויו בגרף מס' 10 המתאר את היחסים בין שתי המדידות האלה. לחוליה C3 מבנה עגלגל יחסית (בחתך אופקי) לחוליה האחרונה בצוואר C7 מבנה אובלי מודגש. הממצאים הללו דומים לממצאים שנמצאו בגופי החוליה העליונים מלבד לחוליה. C7 חוליה C7 יורדת במידת האורך של המשטח המפרקי התחתון שלה והיא קטנה מהחוליה הקודמת לה (C6) במידת האורך ב- 8% 60

C7 היא חוליית המעבר לחוליה החזית הראשונה T1. Inferior vertebral body width: ethnic groups, age and sex combined (n= 277) Inferior vertebral body width (mm.) 28 23 18 13 8 18.38 19.32 21.27 23.45 26.30 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 8: רוחב המשטח המפרקי התחתון בגופי חוליות הצוואר Inferior vertebral body length: ethnic groups, age and sex combined (n= 277) 20 Inferior vertebral body length (mm.) 18 16 14 12 10 8 14.73 14.96 15.41 15.45 14.19 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 9: אורך המשטח המפרקי התחתון של גופי חוליות הצוואר 61

Relationship between length and width dimensions of inferior vertebral body: ethnic groups, age and sex combined (n= 277) 85% 80% Length / Width 75% 70% 65% 60% 55% 50% 45% 40% C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 10: יחסים בין רוחב לאורך המשטחים המפרקיים התחתונים בגופי חוליות הצוואר על פי תוצאות גרף מס' 10 ניתן לראות כי קיים שינוי הדרגתי ביחסי רוחב אורך של המשטחים המפרקיים התחתונים מחוליות הצוואר העליונות לתחתונות. בחוליה- C3 האורך כמעט זהה לרוחב מה שמקנה לגוף החוליה צורה כמעט עגולה. ככל שיורדים בצוואר עד לחוליה הצווארית האחרונה הצורה של משטחי גופי החוליות הופכת אובלית יותר. קצב השינוי במימד הרוחב גדול בהרבה מקצב השינוי במימד האורך. איור מס ' 12: הבדלים בצורת המשטחים המפרקיים העליונים והתחתונים בחוליה C3 ו- C7 62

ניתן לראות כי ההבדל ביחס בין רוחב לאורך המשטח המפרקי התחתון בחוליה C7 הוא קטן ב- 25% (0.54 לעומת 0.79) מאשר ההבדל באותו יחס בחוליה C3. הצורה המתקבלת של מבנה גוף חוליה C3 הוא צורה גלילית (יחס בין אורך לרוחב במשטח העליון 0.84 ואילו במשטח התחתון 0.79) ולעומת זאת הצורה המתקבלת של מבנה גוף חוליה C7 הוא מעין חרוט (יחס בין אורך לרוחב במשטח העליון הוא 0.65 ואילו במשטח התחתון הוא 0.54). 4.1.1.2.2 הבדלים בין קבוצות אתניות שונות והמינים במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות במידות רוחב ואורך משטחי גופי החוליות התחתונים ההבדלים בין קבוצות ממוצא אתני שונה (שחורים ולבנים) ומינים שונים (נשים וגברים) מוצגים בגרף מס' 11 (אורך בלבד). ניתוח רב גורמי עבור כל חוליה בנפרד מראה שלחלק מהמשתנים: גזע ומין יש אפקט מובהק (נספחים מס' 3,5). יחד עם זאת האינטראקציות בין המשתנים היו ברובן לא מובהקות. ברוב החוליות לא נמצאו הבדלים סטטיסטיים מובהקים במידת הרוחב בין שחורים ללבנים, מלבד חוליה C3 בשחורים שהיא במובהק רחבה יותר. בחוליות C 4, C 3 ו- C5 אורך גופי החוליות בשחורים גדול במובהק מזה של לבנים. למשתנה המין היה אפקט מובהק: בגברים המשטח התחתון של גוף החוליה רחב וארוך יותר מאשר בנשים. יש לציין כי לא נמצאו אינטראקציות מובהקות בין מוצא אתני ומין (נספחים 3,5). 63

ה 6 ה - Inferior vertebral body length by ethnic groups: sex and age combined Inferior vertebral body length (mm.) 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 C3 C4 C5 C6 C7 Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) Vertebra number גרף מס' 11: אורך משטח מפרקי תחתון בגופי חוליות הצוואר בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין 4.1.1.2.3. שינויים בגודל המשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות עם הגיל השינויים במידות הרוחב והאורך של המשטחים המפרקיים של גופי החוליות התחתונים עם הגיל מוצגים בגרפים מס' 12 ומס' 13 ובנספחים מס' 4 ו-,ח. בכל החוליות נמצאו שינויים מובהקים עם הגיל. ועם העליה בגיל ישנה התרחבות והתארכות של המשטחים התחתונים של גוף החוליה בכל חוליות הצוואר (נספח 6 -ח). 64

Inferior cervical vertebral body width by age: sex and ethnic groups combined 28 Inferior vertebral body width (mm.) 26 24 22 20 18 16 14 12 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number 20-39 (n=90) 40-59 (n=93) 60+ (n=94) P<0.001 גרף מס' 12: רוחב המשטח המפרקי התחתון (ממוצעים) בגופי חוליות הצוואר בשלוש קבוצות גיל שונות (גיל 20-39: גיל : 40-59 גיל 60+) Inferior cervical vertebral body length by age: sex and ethnic groups combined Inferior vertebral body length (mm.) 26 24 22 20 18 16 14 12 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number 20-39 (n=90) 40-59 (n=93) 60+ (n=94) P<0.001 גרף מס' 13: אורך משטח מפרקי התחתון של גופי החוליה (ממוצעים) בשלוש קבוצות גיל שונות (גיל :20-39 גיל : 40-59 גיל (+60 65

ט - 4.1.1.3. מדידות גובה גופי החוליות הצוואריות 4.1.1.3.1. כלל המדגם מידות גובה גוף החוליה עבור כלל המדגם מוצגות בגרפים מס' 14 ומס' 15 ובנספחים 2,י. מדידת גובה גופי החוליה התבססה על שתי מדידות: גובה קדמי של גוף החוליה וגובה אחורי של גוף החוליה. ניתן לראות כי הן הגובה הקדמי והן האחורי של גופי החוליות הצוואריות יורד בהדרגה עד לחוליה הצווארית. C6 והוא שב ועולה ב-. C7 החוליה הגבוהה ביותר בצוואר היא C7 והנמוכה ביותר היא. C6 שיעור הירידה בגובה גופי החוליות הקדמיים הוא כ- 10% ואילו בגופי החוליה האחוריים שיעור הירידה הוא כ- 8%. חשוב להדגיש כי אחרי הירידה המתמדת בגובה גופי החוליות הצוואריות עד ל- C6 ב- C 7 ישנה עלייה ששוב מחזירה את גובה החוליה לאותו הגובה שנמצא בחוליה. C3 היחס בין הגובה הקדמי לאחורי מוצג בגרף מס'. 16 בגרף מס' 15 ניתן לראות שהדפוס של ירידה בגובה גופי החוליה האחוריים עד לחוליה הצווארית C6 ועליה בגובה ב- C 7 לרמתה ב- C 3 מתרחש גם בגובה האחורי של גופי החוליה. בגרף מס' 16 ניתן לראות שינוי הדרגתי ביחס בין גובה קדמי לגובה אחורי של גוף החוליה מ- C3 ל-. C7 בחוליה C 3 היחס הוא כמעט שווה (0.98) והוא הולך וקטן משום שהחלק האחורי נעשה גבוה מן הקדמי. החלק האחורי שנעשה גבוה מן הקדמי בחוליה C5 ב- 10% ביחס של. 0.90 בחוליה C6 היחס הוא 0.94 ובחוליה C 7 הגבהים הקדמי והאחורי כמעט זהים (1.02 לטובת החלק הקדמי). החוליה שבה נמצא שיעור היתדיות הגבוה ביותר בחוליות הצוואר הייתה חוליה. C5 הגובה הקדמי < הגובה האחורי הוא בחוליה. C 5 דהיינו, הפוך מן המצופה שכן שיא הלורדוזה הוא בחוליה C5. עמוד השדרה הצווארי דומה בכך לעמוד השדרה המותני בכך ששיא הלורדוזה המותנית היא בחוליה L3 אך החוליה הלורדוטית ביותר במותן הינה. L 5 66

Anterior vertebral body height: sex, age and ethnic groups combined (n=277) Anterior vertebral body height (mm.) 15 14 13 12 11 10 9 8 12.75 12.22 11.41 11.32 13.22 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 14: גובה קדמי של גופי החוליות הצוואריות (ממוצעים וסטיות תקן) Posterior vertebral body height: sex, age and ethnic groups combined (n=277) Posterior vertebral body height (mm.) 15 14 13 12 11 10 9 8 12.96 12.63 12.50 12.01 12.91 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 15: גובה אחורי של גופי החוליות הצוואריות (ממוצעים וסטיות תקן) 67

ט - Relationship between anterior and posterior vertebral body height dimensions: ethnic groups, age and sex combined (n=277) 104% Anterior / Posterior 100% 96% 92% 88% 84% C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 16: היחס בין גובה קדמי לאחורי בחוליות הצוואר בכלל המדגם 4.1.1.3.2. הבדלים בין מוצא אתני שונה והמינים השונים בגובה גופי החוליות הצוואריות ממדי גובה גופי החוליות קדמי ואחורי, בחלוקה לפי מוצא אתני ומין מוצגים בגרפים מס' 17 ומס',י. 18 ובנספחים מס' 2 ניתוח רב גורמי עבור כל חוליה בנפרד מראה שלמשתנה הגובה הקדמי לכל אחד מהמשתנים: גזע, מין אפקט ברוב החוליות בלבנים ובגברים הוא גבוה יותר מאשר בשחורים (פרט ל- C7 שבה אין הבדלים מובהקים בין שחורים ללבנים). למשתנה הגובה האחורי לכל אחד מהמשתנים: גזע, מין אפקט בחלק מן החוליות, בלבנים גוף החוליה האחורי גבוה יותר (רק בחוליות C3 ו- 4 ), C בגברים בכל החוליות הגובה האחורי נמצא גבוה יותר מאשר בנשים (0.001>P) יחד עם זאת האינטראקציות בין המשתנים לא היו מובהקות (נספח 6 ט-י"ב). 68

Anterior vertebral body height by ethnic groups and sex: age combined Anterior vertebral body height (mm.) 15 14 13 12 11 10 9 8 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) גרף מס' 17: גובה גוף חוליה קדמי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין Posterior vertebral body height by ethnic groups and sex: age combined Posterior vertebral body height (mm.) 15 14 13 12 11 10 9 8 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) גרף מס' 18: גובה גוף חוליה אחורי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין 69

4.1.1.3.3. שינויים בגובה גופי החוליות הצוואריות עם הגיל בחלק מהחוליות נמצאה השפעה מובהקת של הגיל על הגובה (גרף מס' 19 ובנספח מס' 4). ברוב חוליות הצוואר: C 5, C4 ו- 6 C ישנה ירידה מובהקת בגובה הקדמי עם הגיל (גרף מס' 19 ונספח מס' 5). בגובה האחורי לעומת זאת לא נמצאו שינויים מובהקים עם הגיל (נספח מס' 4). Anterior vertebral body height by age: sex and ethnic group combined 14 Anterior vertebral body height (mm.) 13 12 11 10 9 8 * * * C3 C4 C5 C6 C7 20-39 (n=90) 40-59 (n=93) 60+ (n=94) * =P<0.01 Vertebra number גרף מס' 19: גובה גוף חוליה קדמי בשלוש קבוצות גיל שונות בחוליות הצוואר ניתן לראות כי ברוב החוליות ישנה ירידה בגובה גוף החוליה עם הגיל (מובהק בחוליות ). C4-C6 הירידה בשיעור הגבוה ביותר הייתה בחוליה C4 (של כ- 7%). 70

א - 4.2. מאפיינים מטריים של הזיזים המפרקיים במשטחים המפרקיים העליונים והתחתונים בחוליות הצוואר 4.2.1. מדידות רוחב ואורך הזיזים המפרקיים במשטחים המפרקיים העליונים השמאליים של חוליות הצוואר 4.2.1.1. כלל המדגם מדידות אורך ורוחב של הזיזים המפרקיים במשטחים מפרקיים עליונים שמאליים של חוליות הצוואר C3-C7 עבור כלל המדגם מוצגות בגרפים מס' 20 ומס' 21 ובנספחים מס' 2,ב. (התוצאות המוצגות יהיו רק של הצד השמאלי. התוצאות עבור צד ימין מופיעים בפרק הנספחים). רוחב המשטח המפרקי הזיז המפרקי השמאלי העליון עולה באופן מובהק מ-.(18%) C7 ל- C3 העלייה ברוחב (גרף מס' 20) היא לינארית. תבנית השינויים באורך הזיזים המפרקיים העליונים השמאליים (גרף מס' 21) היא הפוכה והאורך קטן. ההבדל באורך הזיזים המפרקיים העליונים השמאליים של C4 לעומת C7 הוא 22% (הירידה מתחילה מחוליה ). C4 בגלל השינוי הדרמטי באורך ורוחב של הזיזים המפרקיים העליונים השמאליים, משתנה המבנה שלהם מ- C7 ל- C3 בצורה משמעותית. הדבר מתואר בגרף מס' 22 המציג את היחסים בין שתי המדידות האלה. בעוד שבחוליה C3 הזיז המפרקי עגלגל יחסית (בחתך אופקי) לחוליה האחרונה בצוואר C7 משטח מפרקי של המפרק הזיזי אובלי. באורך המשטחים המפרקיים העליונים, נמצאה א-סימטריה בין צד ימין לצד שמאל, בחוליות C 6, C3 ו- 7 C המשטח המפרקי הימני העליון של הזיז המפרקי ארוך יותר באופן מובהק מזה שבצד שמאל. כמו כן, נמצאה א- סימטריה גם ברוחב המשטח, בשתי חוליות (C4 ו- 5 ( C המשטח המפרקי השמאלי העליון של הזיז המפרקי רחב יותר באופן מובהק מאשר זה שבצד ימין. איור מס' 13 מציג את השינוי הארכיטקטוני של המשטחים המפרקיים בין חוליה C 3 לחוליה C7. על פי התוצאות בגרף מס' 20 ניתן לראות כי רוחב הזיזים עולה ככל שיורדים בחוליות הצוואר, (העלייה המשמעותית ביותר בין חוליות (C5-C6-C7 בעוד שהאורך הולך ויורד. 71

Left superior facet width: ethnic groups, age and sex combined (n=277) Left superior facet width (mm.) 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 10.89 11.22 11.32 11.75 12.81 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 20: רוחב המשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי (ממוצעים וסטיות תקן) בחוליות הצוואר על פי התוצאות בגרף מס' 21 ניתן לראות כי אורך הזיזים יורד בהדרגה ככל שיורדים בחוליות הצוואר כלפי מטה. הירידה היא בשיעור של למעלה מ- 18% החל מן החוליה C4 ועד לחוליה.C7 Left superior facet lentgh: ethnic groups, age and sex combined (n=277) Left superior facet lentgh (mm.) 12 11 10 9 8 7 6 5 4 9.39 9.61 9.26 8.49 7.87 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 21: אורך המשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי (ממוצעים וסטיות תקן) בחוליות הצוואר 72

ר( Relationship between width and length dimensions of superior facet: ethnic groups, age and sex combined (n= 277) Width / Length % 100 90 80 70 60 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 22: יחסים בין רוחב לאורך של הזיזים המפרקיים במשטחים המפרקיים העליונים השמאלי והימני בחוליות הצוואר.C3-C7 אה טקסט בתחילת הפרק) איור מס' 13: השתנות הצורה של המשטחים המפרקיים העליונים בזיזים המפרקיים בחוליות C3-C7 (מסומנים באפור ( בדומה להשתנות הצורה של המשטחים המפרקיים בגופי החוליה גם במשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים חוליה C3 מציגה מבנה כמעט עגול לעומת המבנה האובלי שנמצא בחוליה.C7 73

א- 4.2.1.2. הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין המינים במדידות רוחב ואורך הזיזים המפרקיים במשטחים המפרקיים העליונים השמאליים ההבדלים בין מוצא אתני שונה ברוחב ובאורך של הזיזים המפרקיים במשטחים המפרקים העליונים השמאליים (שחורים ולבנים) מוצגים בגרפים מס' 23 ומס' 24 ובנספחים 2,ב. במידת הרוחב, ניתוח רב גורמי עבור כל חוליה בנפרד מראה שלכל אחד מהמשתנים מוצא אתני ומין השפעה אחרת. שחורים ולבנים כמעט ולא נבדלים בגודל המשטחים הללו למעט חוליה C6 שם באופן מובהק המשטח רחב יותר אצל לבנים. לעומת זאת בכל החוליות, למעט C3, המשטחים המפרקיים העליונים השמאליים רחבים יותר בגברים מאשר בנשים (נספחים 3,5). גם במידת האורך לא נמצאו הבדלים מובהקים בין שחורים ללבנים המשטח ארוך יותר בלבנים בהשוואה לשחורים (גרפים מס' 23 ומס' 24). (למעט בחוליה ( C4 שם Left superior facet width by sex and ethnic groups: age combined Left superior facet width (mm.) 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) גרף מס' 23: רוחב המשטח המפרקי העליון השמאלי בזיז המפרקי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין 74

י- Left superior facet lentgh by ethnic groups and sex: age combined Left superior facet lentgh (mm.) 12 11 10 9 8 7 6 5 4 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) גרף מס' 24: אורך המשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין 4.2.1.3. שינויים עם הגיל באורך וברוחב של המשטחים המפרקיים העליונים השמאליים של הזיזים המפרקיים גרפים מס' 25 ומס' 26 ונספחים 4 ו- 6 "ג כ"א מציגים את השינוי באורך וברוחב הזיזים המפרקיים העליונים בין C3-C7 עם הגיל. במידת הרוחב ישנם שינויים מובהקים עם הגיל בחוליות C 5, C4 ו- 6 C ב. מידת האורך, שינויים מובהקים עם הגיל נמצאו בחוליות C 4, C 3 ו- C5 Left superior facet width (mm.) 14 13 12 11 10 9 8 7 6 Left superior facet width by age: sex and ethnic groups combined 20-39 (n =90) 40-59 (n=93) * * * 60+ (n=94) * = P<0.01 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number 75

ב- גרף מס' 25: רוחב המשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר בשלוש קבוצות גיל שונות על פי התוצאות המוצגות בגרף מס' 25 ניתן לראות גם שעם העלייה בגיל רוחב הזיזים המפרקיים השמאליים העליונים עולה. השינוי הגדול ביותר עם הגיל ניצפה ברוחב הזיזים של חוליה C4 (שינוי של כ- 10% ). Left superior facet lentgh by age: sex and ethnic groups combined Left superior facet lentgh (mm.) 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 * * * C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number 20-39 (n =90) 40-59 (n=93) 60+ (n=94) * =P<0.01. גרף מס' 26: אורך המשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר בשלוש קבוצות גיל שונות. על פי התוצאות המוצגות בגרף מס' 26 עם הגיל קיימת התארכות באופן מובהק באורך הזיז המפרקי העליון השמאלי בחוליות.C3-C4-C5 4.2.2. מדידות רוחב ואורך המשטחים המפרקיים התחתונים השמאליים של הזיזים המפרקיים 4.2.2.1. כלל המדגם מדידות אורך ורוחב של הזיזים המפרקיים התחתונים השמאליים של חוליות C3-C7 עבור כלל המדגם מוצגות בגרפים מס' 27 ומס' 28 ובנספחים 3,ג. במידת הרוחב של הזיז המפרקי השמאלי התחתון ישנה עלייה משמעותית מ- (19%). במידת הרוחב של הזיז המפרקי C7 ל- C3 הימני התחתון ישנה עלייה כמעט באותו שיעור שקיים בצד השמאלי מ-.(21%) C7 ל- C3 באורך הזיזים רואים מגמה הפוכה: האורך הולך ומתקצר מ- C3 ל- C6 ב- 13% (גרף מס' 28). 76

C המשטח המפרקי השמאלי התחתון של הזיז המפרקי ארוך יותר באופן מובהק בצד ימין ואילו בחוליה C7 המשטח המפרקי הימני התחתון ארוך יותר מהשמאלי. במידת הרוחב נמצאה א- סימטריה בין צד ימין לשמאל, בחוליה C5 שלה משטח מפרקי שמאלי תחתון רחב יותר באופן מובהק מאשר הימני בעוד שבחוליה C6 המשטח המפרקי הימני התחתון רחב יותר מאשר השמאלי. Left inferior facet width: ethnic groups, age and sex combined (n=277) Left inferior facet width (mm) 16 14 12 10 8 6 10.36 11.04 11.09 11.48 12.28 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 27: רוחב המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז החולייתי בחוליות הצוואר (ממוצעים וסטיות תקן) על פי התוצאות המוצגות בגרף מס' 28 ניתן לראות כי רוחב הזיזים עולה ככל שיורדים בחוליות הצוואר. העלייה המשמעותית ביותר היא בין חוליות. C5-C6-C7 בין חוליות C6-C7 העלייה היא המשמעותית ביותר (שיעור של כ- 7% ). בדומה לממצאים שנמצאו בזיזי החוליות העליונים C3-C4 ישנה עלייה בשיעור של למעלה מ- 8% השמאליים. בין חוליות בדומה לממצאים שנמצאו בזיזי החוליות העליונים השמאליים. 77

ב- Left inferior facet lentgh: ethnic groups, age and sex combined (n=277) Left inferior facet lentgh (mm.) 14 12 10 8 6 4 10.25 9.87 9.48 8.98 9.76 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number.c7 ניתן לראות כי אורך הזיזים יורד ככל שיורדים בחוליות הצוואר כלפי מטה ורק בחוליה C7 ישנה שוב עלייה. הירידה היא הדרגתית לכל אורך החוליות מ- C3 ל-. C6 הירידה היא בשיעור של כ- 13% הירידה המשמעותית ביותר היא בין החוליות C5 ל- C6 (בשיעור של כ- 5% ). 4.2.2.2. הבדלים בין הקבוצות האתניות השונות ובין המינים במדידות רוחב ואורך במשטחים המפרקיים התחתונים השמאליים של הזיזים המפרקיים ההבדלים בין הקבוצות האתניות השונות (שחורים ולבנים) ברוחב ובאורך המשטחים המפרקים של הזיזים המפרקיים התחתונים מוצגים בגרפים מס' 29 ומס' 30 ובנספחים 2 גרף מס' 28: אורך המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז החוליתיי בחוליות הצוואר -C3 -ג. ניתוח רב גורמי מראה שאורך ורוחב הזיזים גדול יותר בגברים לעומת נשים ללא השפעה של מוצא אתני (נספחים 3,5). בין הגברים השחורים ללבנים נמצאו רוב החוליות היו רחבות יותר בלבנים לעומת שחורים פרט לחוליות C6 ו- C7. בין הנשים השחורות ללבנות לא נמצאו הבדלים מובהקים במימד הרוחב של החוליות (גרף מס' 29 ונספחים 4,6). רוחב המשטח המפרקי של הזיז המפרקי התחתון הימני נמצא גדול יותר בגברים לבנים לעומת נשים לבנות. בשחורים נמצאו רק שתי חוליות שבהם רוחב הזיז בגברים היה במובהק גדול יותר בהשוואה לנשים ) C4 ו- C). 6 בין הנשים השחורות ללבנות לא נמצאו, באף חוליה, הבדלים מובהקים במשתנה הזה. רק בשתי חוליות (C3 ו- C) 5 הזיזים המפרקיים היו גדולים יותר אצל לבנים בהשוואה לשחורים ) נספחים 78

Left inferior facet width by ethnic groups and sex: age combined Left inferior facet width (mm.) 14 13 12 11 10 9 8 7 6 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) גרף מס' 29: רוחב המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין מידות אורך הזיז המפרקי השמאלי והימני התחתון בחוליות הצוואריות C3-C7 בקבוצות ממוצא אתני שונה ובמינים נפרדים (שחורים נשים וגברים ולבנים נשים וגברים) מראות: שאורך זיז המפרקי השמאלי התחתון גדול יותר בגברים לבנים מאשר בנשים לבנות ברוב החוליות (פרט לחוליה ). C3 לעומת זאת, בשחורים לא נמצאו (פרט לחוליה ( C 7 הבדלים מובהקים בין המינים בפרמטר זה. בנשים שחורות מול לבנות נמצאו הבדלים מובהקים בשתי חוליות C3 ו- C6 אצל השחורות הזיז הימני ארוך יותר מאשר בלבנות ) גרף מס' 30 נספחים מס' ( 3,5. המשטח המפרקי התחתון הימני של הזיז המפרקי ארוך יותר בגברים לבנים לעומת נשים לבנות (פרט לחוליה C3). לעומת זאת, בשחורים לא נמצאו הבדלים בין המינים. בנוסף, המשטח המפרקי התחתון הימני נמצא ארוך יותר בנשים שחורות לעומת נשים לבנות (פרט לחוליה C4 ו- C6). אצל נשים שחורות הזיז השמאלי ארוך מאשר בנשים לבנות. לא נמצאו כל הבדלים מובהקים בין גברים שחורים לגברים לבנים במדידה זו ) נספחים מס' 3,5). 79

Left inferior facet lentgh by ethnic groups and sex: age combined Left inferior facet lentgh (mm.) 12 11 10 9 8 7 6 5 4 C3 C4 C5 C6 C7 Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) Vertebra number גרף מס' 30: אורך המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין שינויים עם הגיל ברוחב ובאורך המשטחים המפרקיים התחתונים.4.2.2.3 השמאליים והימניים של הזיזים המפרקיים בחוליות הצוואר גרפים מס' 31 ומס' 32 ונספחים 6 כ"ב-כ"ז מציגים את השינוי ברוחב ובאורך המשטחים המפרקיים התחתונים השמאליים והימניים בחוליות C3-C7 עם הגיל. ניתן לראות (גרף מס' 31) כי בכל הזיזים בצד שמאל בכל החוליות ישנה עלייה ברוחב עם הגיל (פרט לחוליה ). C7 Left superior facet width by age: sex and ethnic groups combined Left superior facet width (mm.) 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 * * * * C3 C4 C5 C6 C7 *=P<0.01 20-39 (n =90) 40-59 (n=93) 60+ (n=94) Vertebra number גרף מס' 31: רוחב המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר בשלוש קבוצות גיל שונות 80

ד- Left inferior facet lentgh (mm.) 12 11 10 9 8 7 6 Left inferior facet length by age: ethnic groups and sex combined * * * * C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number 20-39 (n =90) 40-59 (n=93) 60+ (n=94) * = P<0.05 גרף מס' 32: אורך המשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר בשלוש קבוצות גיל שונות. מדידות הגובה של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר.4.2.3 4.2.3.1. כלל המדגם ובקבוצות ממוצא אתני שונה ובשני המינים הגובה של הזיז בין המשטחים המפרקיים העליונים לבין המשטחים המפרקיים התחתונים השמאליים והימנייםמוצג בגרפים מס' 33 ומס' 34 ובנספח מס' 2 '. גובה הזיז משתנה ועולה מ- C3 עד ל- C 7 ב- 18%. בצד ימין גובה הזיז משתנה ועולה מ- C 3 עד ל- C 7 ב- 17% (גרף ב- 14 ). גובה הזיז השמאלי והימני גדול באופן מובהק אצל גברים מאשר אצל נשים באופן מובהק בכל החוליות. בלבנים נמצא גובה הזיז גדול מאשר בשחורים בחוליות 4,5,6-C. באינטראקציות בין מוצא אתני למין וכמו כן עם העליה בגיל לא נמצאו כל הבדלים מובהקים (נספחים 3,5). 81

Left interfacet height by ethnic groups and sex: age combined 26 Left interfacet height (mm.) 24 22 20 18 16 14 12 10 C3 C4 C5 C6 C7 All individuals (n=277) Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) Vertebra number גרף מס' 33: גובה הזיזים המפרקיים בצד שמאל בכל המדגם, בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין Right interfacet height by ethnic groups and sex: age combined Right interfacet height (mm.) 26 24 22 20 18 16 14 12 10 C3 C4 C5 C6 C7 All individuals (n=277) Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) Vertebra number גרף מס' 34: גובה הזיזים המפרקיים בצד ימין בכל המדגם, בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין הגרף הבא (גרף מס' 35) מציג את ההבדלים במידת הגובה שבין הזיזים המפרקיים העליונים לתחתונים. נמצא שהגובה לא סימטרי משני צידי הצוואר: בצד הימני נמצא מרחק בין המשטחים המפרקיים גדול יותר במובהק בכל החוליות מאשר בצד שמאל. 82

ג- Left vs. Right interfacet height: ethnic groups, sex and age combined (n=277) Left vs. Right interfacet height (mm.) 24 21 18 15 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number LFFH RFFH P<0.001 גרף מס' 35: ההבדלים בין הגובה שבין המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים בצד ימין (RFFH) לבין צד שמאל (LFFH) בכלל המדגם 4.2.4. מדידות הרוחב שבין המשטחים המפרקיים העליונים של הזיזים המפרקיים בצוואר: 4.2.4.1. כלל המדגם והקבוצות המעורבות מוצא אתני ומין הרוחב שבין המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים העליונים בחוליות הצוואר מוצגים בגרפים מס' 36 ומס' 37 ובנספחים מס' 2,ד. במדידת הרוחב שבין הזיזים המפרקיים העליונים ישנה עליה במרווח מחוליה C3 לחוליה C 6 בשיעור של 7% ולאחר מכן הרוחב קטן (בשיעור של 4%) מחוליה C6 לחוליה. C 7 במדידת הרוחב שבין הזיזים המפרקיים התחתונים ישנה עליה במרווח מחוליה C3 לחוליה C 5 בשיעור של 4% ולאחר מכן הרוחב קטן באופן דרמטי מחוליה C5 לחוליה C 7 בשיעור של כ- 18%. נמצא שהרוחב הזה אצל גברים גדול יותר מאשר בנשים באופן מובהק (0.001>P) בכל החוליות הצוואריות ובאופן בלתי תלוי במוצא האתני. לא נמצאו שינויים במימד הזה עם הגיל (למעט חוליות C4 ו- 5 ( C וכמו כן באינטראקציה שבין מוצא אתני ומין (נספח מס' 4). 83

Superior interfacet width by ethnic groups and sex, age combined Superior interfacet width (mm.) 42 40 38 36 34 32 30 C3 C4 C5 C6 C7 All individuals (n=277) Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) Vertebra number גרף מס' 36: הרוחב בין המשטחים המפרקיים העליונים של הזיזים המפרקיים בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין בכל המדגם, Inferior interfacet width by ethnic groups and sex: age combined 44 Inferior interfacet width (mm.) 42 40 38 36 34 32 30 C3 C4 C5 C6 C7 All individuals (n=277) Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) Vertebra number גרף מס' 37: הרוחב בין המשטחים המפרקיים התחתונים של הזיזים המפרקיים בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין בכל המדגם, על פי תבנית השינויים ברוחב שבין הזיזים המפרקיים העליונים וברוחב שבין הזיזים המפרקיים התחתונים, קיימים הבדלים בתבנית השינויים. התבנית של השינויים שונה בשני החלקים. בחלק העליון קיימת עליה מחוליה C3 ל- C6 ב- 10% ולאחר מכן בין חוליה C6 לחוליה C7 יש ירידה 84

ירידה משמעותית של כ- 18%. ההבדלים C3 ל- C5 של כ- 4% ומחוליה C5 ל- C7 יש נמצאו מובהקים (0.001>P) paired t-test בכל החוליות הצוואריות (גרף מס' 39). Superior vs. Inferior interfacet width: ethnic groups, sex and age combined (n=277) Superior vs. Inferior interfacet width (mm.) 42 39 36 33 30 C3 C4 C5 C6 C7 All individuals SFFW All individuals IFFW Vertebra number גרף מס' 38: ההבדלים במידת הרוחב שבין משטחים מפרקיים העליונים של הזיזים המפרקיים (SFFW) ובין המשטחים מפרקיים התחתונים של הזיזים המפרקיים (IFFW) בכלל המדגם ניתן להסיק כי מידת הרוחב שבין הזיזים המפרקיים העליונים גדולה ושונה באופן מובהק (0.001>P) ברוב החוליות, מלבד C 7 (שם היחס מתהפך), בהשוואה לרוחב שבין הזיזים התחתונים. 85

כ( י- מאפיינים מטריים של נקב החוליה בחוליות הצוואר כלל המדגם 4.3.4.3.1 מדידות אורך ורוחב של נקב החוליה בחוליות C3-C7 עבור כלל המדגם מוצגות בגרפים מס' 39 ומס' 40 ובנספח 2 "ב. במידת הרוחב של נקב החוליה ישנה עלייה הדרגתית ומובהקת מ- C3 עד לחוליה C6 (בשיעור של 10%). בחוליה - C7 נצפית ירידה ברוחב נקב החוליה אם כי היא עדיין רחבה יותר באופן מובהק מזה שב- C3 (גרף מס' 39). תבנית השינויים באורך נקב החוליות (גרף מס' 40) הצוואריות שונה: תחילה ישנה ירידה מובהקת באורך נקב החוליה בין חוליות -C3-5%). לאחר מכן מחוליה C 4 ל- C7 קיימת עלייה הדרגתית מתונה באורך נקב החוליה של C4 כ-. 4% אורך הנקב ב- C7 גדול באופן מובהק מזה שב-. C 5 לא נמצא הבדל מובהק בין C 6 ל- C7 באורך הנקב. מאחר והשינויים ברוחב נקב החוליה גדולים יותר מאשר באורך נקב החוליה צורתו הולכת ומשתנה ככל שיורדים בחוליות הצוואר. הדבר מקבל את ביטויו בגרף מס' מס' 41 המתאר את היחסים בין שתי המדידות האלה. בעוד שבחוליה C3 צורת הנקב כיפתי משהו (בחתך אופקי) לחוליה האחרונה בצוואר C7 מבנה נקב הדומה ל- "כובע נפוליאון" עם בסיס רחב. Superior vertebral foramen width (mm.) 26 24 22 20 18 16 14 12 10 Superior vertebral foramen width ; sex, age and ethnic groups combined (n=277) 21.62 22.37 23.09 23.74 23.37 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 39: רוחב נקב החוליה בחוליות הצוואר C3-C7 (ממוצעים וסטיות תקן ( 86

Superior vertebral foramen length (mm.) 18 16 14 12 10 8 6 Superior vertebral foramen length ; sex, age and ethnic groups combined (n=277) 14.70 14.00 14.32 14.38 14.59 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 40: אורך נקב החוליה בחוליות הצוואר C3-C7 (ממוצעים וסטיות תקן ( בבדיקה סטטיסטית פרטנית יותר ) t-test במקום (ANOVA המשווה בכל החוליות את אורך ורוחב נקב החוליה נמצא, שבאורך נקב החוליה אין הבדל מובהק בין חוליה C3 לבין חוליה, C 7 בין חוליה C5 לחוליה C 6 ובין חוליה C 6 לחוליה. C 7 בכל יתר החוליות נמצאו הבדלים.(4 מובהקים. (טבלה מס' טבלה מס' 4: השוואה של רוחב ואורך נקב החוליה במבחן paired t-test בחוליות C3-C7 Vertebral foramen length (n = 277) Vertebral foramen width (n = 277) C3 C4 C5 C6 C3 - P<0.001 P<0.001 P<0.001 C4 P<0.001 - P<0.001 C5 P<0.001 P<0.001 - P<0.001 C6 P<0.005 P<0.001 P<0.440 - C7 P<0.393 P<0.001 P<0.014 P<0.080 C7 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001-87

Relationship between length and width of vertebral foramen ethnic groups, age and sex combined (n=277) Length / Width 70% 68% 66% 64% 62% 60% 58% 56% C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 41: יחסים בין רוחב לאורך נקב החוליה בחוליות הצוואר.C3-C7 באיור הבא (איור מס' 14) ניתן לראות את השתנות צורת נקב החוליה מחוליה C3 ועד לחוליה.C7 איור מס' 14: צורת נקב החוליה בחוליות הצוואר C3-C7 (מודגש במבט על). השינוי הוא בעיקר במימד הרוחב של נקב החוליה לעומת האורך שכמעט ואינו משתנה 88

י- 4.3.2. הבדלים בין הקבוצות ממוצא אתני שונה ובין המינים בגודל נקב החוליה בחוליות הצוואריות ממדי הרוחב והאורך של נקב החוליה בחוליות הצוואריות (כולל סטיות תקן), בחלוקה לפי מוצא אתני ומין מוצגים בגרף מס' 42 ומס' 43 בנספח 2 "ב. שתי המגמות שנצפו במדגם הכולל : א. עליה הדרגתית ברוחב נקב החוליה מ- C3 ל- C 6 ברוחב מ- C6 ל-. C 7 ב. ירידה מובהקת באורך הנקב מ- C 3 ל- 4 C ועליה עד, C 6 נצפו גם בחלוקה לפי מינים ובאוכלוסיות ממוצא אתני שונה. וירידה ניתוח רב גורמי (מוצא אתני ומין- ראה נספחים 3,5) מראה, שממדי נקב החוליה אינם תלויים באופן מובהק במוצא אתני אך תלויים במין. לשחורים וללבנים נקב חוליה בעל ממדים דומים. אצל זכרים גם בשחורים וגם בלבנים, הנקב רחב וארוך יותר מבנשים. נקב החוליה של C4 C3, ו- C5 ארוך יותר אצל לבנים (נשים וגברים) בהשוואה לשחורים. הבדלים מובהקים בין גברים שחורים לגברים לבנים באורך הנקב נמצאו גם בחוליות C5 ו- C 6 (גרף מס' 42 ומס' 43 נספחים מס' 3,5). Superior vertebral foramen width (mm.) Superior vertebral foramen width by ethnic groups and sex: age combined 25 24 23 22 21 20 19 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) גרף מס' 42: רוחב נקב החוליה בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין הצוואר בחוליות 89

כ 6 Superior vertebral foramen length by ethnic groups and sex: age combined Superior vertebral foramen length (mm.) 16 15 14 13 12 11 C3 C4 C5 C6 C7 Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) Vertebra number גרף מס' 43: אורך נקב החוליה בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין בחוליות הצוואר 4.3.3. שינויים בממדי נקב החוליה של חוליות הצוואר עם הגיל השינויים בממדי נקב החוליה של חוליות הצוואר C3-C7 עם הגיל מוצגים בגרפים מס' 44 ומס' "ח-ל"א. ברוחב נקב החוליה לא נמצאו שינויים מובהקים עם הגיל (למעט 45 ובנספחים מס' C6). לעומת זאת אורך נקב החוליה, ברוב החוליות, קטן עם הגיל (נספח 4). על פי הניתוח הסטטיסטי (נספחים 7 כ"ח-ל"א) ניתן לומר כי בנשים שחורות, ברוב חוליות הצוואר (למעט C6), אין כל שינוי באורך נקב החוליה עם הגיל. בגברים שחורים אין שינוי מובהק עם הגיל ברוחב נקב החוליה במרבית החוליות (למעט.(C4-C5 לגבי לבנים, אין שינוי מובהק עם הגיל באורך נקב החוליה באף אחת מחוליות הצוואר. 90

Superior vertebral foramen width by age: ethnic groups and sex combined Superior vertebral foramen width (mm.) 25 24 23 22 21 20 19 C3 C4 C5 C6 C7 Age 20-39 (n=90) Age 40-59 (n=93) Age 60+ (n=94) Vertebra number גרף מס' 44: רוחב נקב החוליה בחוליות הצוואריות C3-C7 בשלוש קבוצות גיל שונות. Superior vertebral foramen length (mm.) 16 15 14 13 12 11 Superior vertebral foramen length by age: ethnic groups and sex combined C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Age 20-39 (n=90) Age 40-59 (n=93) Age 60+ (n=94) גרף מס' 45: אורך נקב החוליה בחוליות הצוואריות C3-C7 בשלוש קבוצות גיל שונות. לסיכום, ברוב חוליות הצוואר אין כמעט שינוי ברוחב ובאורך נקב החוליה עם הגיל. השינוי הגדול ביותר( 0.03>P ( ברוחב הנקב עם העליה בגיל נצפה בגברים שחורים בחוליות הצוואר C4-C5 ובנשים שחורות בחוליה C 6 ראה נספחים מס' כ 6 "ח-ל"א. 91

4.3.4. היחס בין ממדי אורך גוף החוליה לאורך תעלת השדרה בספרות קיים קריטריון הנקרא Torg and Pavlov ratio להצרות גרמית בנקב החוליה אשר (Torg et al., נקבע מהיחס בין אורך תעלת השדרה לאורך גוף החוליה היחס נקבע ל- > 0.80 2002; al., (Pavlov et al., 1987; Senol et al., 2001; Tierney et.1986; יש לציין כי יחס זה נבדק לא במדידות ישירות אלא מצילומי רנטגן שנעשו על אנשים הסובלים מכאבי גב ומדידתם. יחס זה נבדק בכל החוליות על כל הפרטים ונמצא שהוא קיים אך הוא נמצא בכל קבוצות הגיל ולא רק בקבוצה המבוגרת (גילאי 60+ שנה). כאמור, עם הגיל יחס זה לא בא לידי ביטוי כלל לפי -C5 ו שנערך בין קבוצות הגיל השונות. אך הצרות עם הגיל נמצאה בשחורים בחוליות C4 t-test בגברים ובחוליה C6 בנשים. בטבלה הבאה (טבלה מס' 5) נתוני שכיחויות של חוליות הצוואר שבהם נמצא יחס זה שהוא פחות מ- 0.80. טבלה מס ' 5: מספר החוליות במחקר הנוכחי שבהם נמצא יחס Torg and Pavlov Vertebra number C3 C4 C5 C6 C7 Number of cervical vertebrae with Torg and Pavlov ratio 16 24 27 37 47 Frequencies in percentage 5.7% 8.6% 9.7% 13.3% 16.9% 92

ב( י- 4.4. אורך הלמינה 4.4.1. כלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין במידת אורך הלמינה לא נמצאו הבדלים מובהקים בין צד ימין לצד שמאל לכן נציג את הנתונים עבור הצד השמאלי בלבד (גרף מס' 46 ונספח מס' 2 "ג). אורך הלמינה משתנה ועולה באופן הדרגתי מחוליה C3 לחוליה - C 6 5%) בין חוליה C 6 לחוליה C 7 קיימת ירידה דרמטית באורך הלמינה בשיעור של כ- 7%. מאחר ואורך הלמינה נמצא בלתי תלוי במוצא אתני וגיל (נספחים 3,5) בחרנו להציג את התוצאות בגרף כולל אחד. Left laminar length by ethnic groups and sex: age combined 18 Left laminar length (mm.) 16 14 12 10 8 All individuals (n=277) Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=65) 6 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number ומין גרף מס' 46: אורך הלמינה השמאלית בחוליות הצוואר בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני 93

י- כ( ב(. 4.5 מאפיינים מטריים של ה- Isthmus בחוליות הצוואר. 4.5.1 אורך ה- Isthmus 4.5.1.1. כלל המדגם השמאלי בחוליות הצוואר C3-C7 מידות אורך ה- עבור כלל המדגם מוצגות בגרף Isthmus.' מס' 47 ובנספח מס' 2 נציג כאן את התוצאות של אורך ה- Isthmus השמאלי שכן לא נמצאו הבדלים מובהקים בין אורך ה- Isthmus השמאלי לימני. -65%). העליה באורך במידת האורך של ה- Isthmus ישנה עלייה משמעותית מ- C3 ל- C7.(33% - ה- Isthmus מ- C 3 ל- C 6 היא הדרגתית וקופצת בצורה דרמטית מ- C 6 ל- C 7 Left isthmus length; ethnic groups, age and sex combined (n=277) Left isthmus length (mm.) 12 10 8 6 4 2 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 47: תוצאות מדידת אורך ה- Isthmus השמאלי בחוליות הצוואר (ממוצעים וסטיות תקן) של כלל המדגם. 94

י-. 4.5.1.2 הבדלים בין קבוצות אתניות ובין המינים באורך ה- Isthmus ממדי האורך של ה- Isthmus השמאלי של חוליות הצוואר כולל סטיות תקן ומובהקות.' סטטיסטית, בחלוקה לפי מוצא אתני ומין מוצגים בגרף מס' 48 ובנספח מס' 2 אורך ה- (0.01>P). גדול יותר בלבנים מאשר בשחורים אך ההבדל נמצא מובהק רק בחוליה C 6 Isthmus מהנתונים לגבי הבדלים בין המינים נמצא שלגברים Isthmus ארוך יותר מאשר לנשים (נספחים.(P<0.01) מס' 3,5) בכל החוליות הצוואריות Cervical spine left isthmus length by ethnic groups and sex; age combined Ishtmus length (mm.) 12 10 8 6 4 2 Black females (n=77) Black males (n=69) White females (n=65) White males (n=65) 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 48: תוצאות מדידת אורך ה- Isthmus אתני ומין השמאלי בחוליות הצוואר בחלוקה לפי מוצא. 4.5.1.3 שינויים באורך ה- Isthmus עם הגיל מדידת השינויים באורך ה- Isthmus עם הגיל בחוליות הצוואר מוצגים בנספח מס' 4. ניתן לראות כי אין כל הבדלים בין קבוצות הגיל השונות באורך ה- Isthmus של חוליות הצוואר (פרט לחוליה ( C7. עובדה זו מצביעה על כך ש אורך ה- Isthmus לא משתנה באופן מובהק לאורך החיים פרט לחוליה C7. 95

י- כ( 4.6. מאפיינים מטריים של הזיזים הרוחביים של חוליות הצוואר. 4.6.1 אורך הזיז הרוחבי process) ( Transverse בעמוד השדרה הצווארי 4.6.1.1. כלל המדגם אורך הזיז הרוחבי של חוליות הצוואר, C3-C7 עבור כלל המדגם, מוצג בגרף מס' 49 ובנספחים "א,י"ב. 2 במידת האורך של הזיז הרוחבי השמאלי (אציג כאן רק את הזיז הרוחבי השמאלי מאחר ולא נמצאו הבדלים מובהקים בין הזיז הרוחבי השמאלי לזיז הרוחבי הימני. ישנה עלייה ניכרת מ- C3 ל- -40%). C7 העלייה באורך הזיז היא הדרגתית מ- C3 ל- C 6 ואז ישנה קפיצה גדולה מ- C6 ל-. C 7 העלייה באורך הזיז הרוחבי מחוליה C 6 לחוליה C 7 היא של 25%. Left transverse process length: ethnic groups, sex and age combined (n=277) Left transverse process length (mm.) 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 49: אורך הזיז הרוחבי בחוליות הצוואר (ממוצעים וסטיות תקן) של כלל המדגם. 4.6.1.2. הבדלים בין הקבוצות האתניות ובין המינים באורך הזיז הרוחבי של החוליות הצוואריות ממדי האורך בזיזים הרוחביים של הקבוצות האתניות השונות ובשני המינים מוצגים בגרף מס' 50 ובנספחים מס' 3,5. אורך הזיז הרוחבי, ברוב החוליות גדול יותר בלבנים מאשר בשחורים. הבדל מובהק נמצא רק בחוליות C4 C3, ו- (0.02>P). C5 לגברים, ללא תלות במוצא אתני זיז רוחבי ארוך יותר במובהק מאשר בנשים (גרף מס' 51) בכל חוליות הצוואר (0.001>P). 96

Left transverse process length by sex and ethnic groups; age combined Left transverse process length (mm.) 24 22 20 18 16 14 12 10 8 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Black females (n=77) Black males (n=69) White females (n=66) White males (n=65) גרף מס' 50: אורך הזיז הרוחבי בחוליות הצוואר (ממוצעים ( בחלוקה לפי מוצא אתני ומין יש לציין שבמדידת אורך הזיז הרוחבי בחוליות הצוואר לא נמצאה השפעה מובהקת של הגיל, פרט לחוליה C4 (נספח מס' 4). 97

י- כ( 4.7. מאפיינים מטריים של הזיזים הקוציים של חוליות הצוואר. 4.7.1 אורך הזיז הקוצי process) (Spinous בעמוד השדרה הצווארי 4.7.1.1. כלל המדגם מידות האורך של הזיז הקוצי של חוליות הצוואר C3-C7, עבור כלל המדגם, מוצגות בגרף מס'.(160%- ל- C7 51 ובנספח מס' 2 "א. במידת האורך ישנה עלייה משמעותית מ- C3 תבנית השינויים באורך הזיזים לאורך הצוואר מראה שבין C3 ל- C5 ישנה עלייה קטנה בלבד והקפיצות הגדולות הם בין C5 ל- C6 ובין C 6 ל- C7. אורך הזיז הקוצי בחוליה C 7 גדול ב- 130% מאשר אורכו בחוליה C5. Spinous process length: ethnic groups, age and sex combined (n=277) Spinous process length (mm.) 29 26 23 20 17 14 11 8 5 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 51: אורך הזיז הקוצי בחוליות הצוואר (ממוצעים וסטיות תקן) בכלל המדגם. 4.7.1.2. הבדלים בין הקבוצות האתניות ושני המינים באורך הזיז הקוצי ממדי האורך של הזיזים הגביים של חוליות הצוואר (כולל סטיות תקן ומובהקות סטטיסטית), בחלוקה לפי מוצא אתני ומין מוצגים בגרף מס' 52 בנספח מס' 2 י- "א ובנספחים מס'. 3,5 נמצא שאורך הזיז הקוצי גדול יותר בשחורים מאשר בלבנים רק בחוליות (0.01>P). C4-C5 לגברים זיז קוצי ארוך יותר מאשר לנשים (גרףמס' 53) רק בחוליות.( (P<0.01) C6-C7 ) נספח 3 98

כ( Spinous process length by ethnic groups and sex: age combined 30 Spinous process length (mm.) 25 20 15 10 5 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Black females Black males White females White males גרף מס' 52: אורך הזיז הקוצי בחוליות הצוואר בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין לא נמצאו כל שינויים באורך הזיז הקוצי עם הגיל (נספח מס' 5).. 4.7.2 גובה הזיז הקוצי process) (Spinous בעמוד השדרה הצווארי 4.7.2.1. כלל המדגם מידות הגובה של הזיז הקוצי של חוליות הצוואר C3-C7, עבור כלל המדגם, מוצגים בגרף מס' -100%). תבנית 53 ובנספח 2 י- "א. במידת הגובה ישנה עלייה משמעותית מ- C3 ל- C7 השינויים בגובה הזיזים לאורך הצוואר איננה אחידה והקפיצה הגדולה ביותר בגובה הזיז (יותר מכפליים) היא מ- C5 ל- 7 C. 99

י- Spinous process height: ethnic groups, age and sex combined (n=277) Spinous process height (mm.) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 53: גובה הזיז הקוצי של החוליות הצוואריות בכלל המדגם (ממוצעים וסטיות תקן) "א ונספחים 4.7.2.2. הבדלים בין קבוצות אתניות ושני המינים בגובה הזיז הקוצי הגבהים של הזיזים הגביים של חוליות הצוואר מוצגים בגרף מס' 54 ובנספח מס' 2. 3,5 מהנתונים עולה שגובה הזיז הקוצי גדול יותר בשחורים מאשר בלבנים (ההבדל נמצא מובהק (0.01>P) ברוב החוליות.(C3,C4,C7 יש לגברים זיז קוצי גבוה יותר ברוב החוליות מאשר בנשים (נספחים מס' ( 3,5 אם כי ההבדל מובהק נמצא רק בחוליה (0.01>P). C7 Spinous process height by race and sex: age combined Spinous process height (mm.) 8 7 6 5 4 3 2 C3 C4 C5 C6 C7 Black females (n=77) Black males (n=69) White females (n=66) White males (n=65) Vertebra number ומין גרף מס' 54: גובה הזיז הקוצי של חוליות הצוואר בקבוצות גיל מעורבות ובחלוקה לפי מוצא אתני גובה הזיז הקוצי נמצא בלתי תלוי במשתנה הגיל (נספח מס' ). 4 100

ה- ב. 4.8. מדידות זויתיות בחוליות הצוואר נמדדו 10 מדידות זוויתיות שונות בחוליות הצוואר והן מתוארות מטה.. 4.8.1 זויות ה- LSTFA וה- RSTFA בחוליות הצוואר C3-C7. בהשוואה 2 ערכי הזויות LSTFA ו- RSTFA יוצגו כאן בגרפים מס' 55 ומס' 56 ובנספח מס' 0 במידת הזויות LSTFA למידת הזוית RSTFA הזויות LSTFA יותר גדולה בחוליה C6 ב- 8 0 ובחוליה C7 ב- 9. בין המינים בשתי הקבוצות האתניות נמצאו הבדלים מובהקים בזוית LSTFA בחוליות C 6 ו- 7 C בנשים הזוית גדולה יותר. בין הקבוצות האתניות השונות ובין קבוצות הגיל השונות לא נמצאו כל הבדלים בשתי הזויות באף חוליה (נספחים מס' 3,4,5) זוית LSTFA ככל שיורדים בחוליות הצוואר מ- 3 C עד C 6 גדלה הזויות הזו ולאחר מכן בין ישנה ירידה מחוליה C6 לחוליה. C7 בשתי הזויות LSTFA ו - RSTFA הקפיצה המשמעותית בגודל הזוית היא בין חוליות 0 C3-C4 בשיעור של 9 בממוצע (גרף מס' 55 ומס' 56). בזוית RSTFA אין שינוי בזוית הזו בין חוליה C6 ל- C 7 (גרף מס' 56). 101

Left superior transverse angle by ethnic groups and sex: age combined 100 LSTFA (degrees) 95 90 85 80 75 All individuals Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) 70 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס ' 55: ערכי הזוית LSTFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין Right superior transverse angle by ethnic groups and sex: age combined 110 105 RSTFA (degrees) 100 95 90 85 80 75 All individuals (n=277) Black Females (n=77) Black Males(n=69) White Females (n=66) White Males (n=65) 70 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 56: ערכי הזוית RSTFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין 102

ה- ה- 4.8.2. זויות ה- LITFA וה RITFA- בחוליות הצוואר C3-C7 ערכי הזויות LITFA ו- RITFA מוצגים מוצגים בגרפים מס' 57 ומס' 58 ובנספחים מס' 2,ו. בין מידות הזוית LITFA למידות הזוית RITFA נמצאו הבדלים הזויות RITFA יותר גדולה 0 0 בחוליה C6 ב- 6 ובחוליה C7 ב- 8. בזוית LITFA בין החוליות C3-C4 ישנה עלייה של 4 0 בממוצע בגודל הזויות. לאחר מכן מחוליה C4 עד לחוליה C 6 קיימת ירידה בזוית בשיעור של 5 0 בממוצע ולבסוף בין חוליות בזוית C6-C7 קיימת שוב עלייה במידת הזוית הנמדדת ב- 4 0 בממוצע. C 6, בין המינים בשתי הקבוצות האתניות נמצאו הבדלים מובהקים בחוליות C5 LITFA ו- C7 בנשים הזוית גדולה יותר. בין קבוצות הגיל השונות נמצאו הבדלים מובהקים בחוליות C 3 ו- C4 בקבוצה המבוגרת הזויות גדולה במעט בין הקבוצות האתניות השונות לא נמצאו כל הבדלים באף חוליה. 0 בזוית RITFA בין החוליות C3 לחוליה C5 ישנה עלייה בשיעור של 10 ובין חוליה C5 לחוליה C7 ישנה ירידה בשיעור של. 4 בזוית RITFA בין המינים נמצא הבדל מובהק בין המינים בשתי 0 הקבוצות האתניות בחוליה C3 בגברים היא נמצאה גדולה יותר. בשחורים נמצאה זוית גדולה יותר בחוליה. C6 עם הגיל יש שינוי מובהק בזוית זו בחוליה C7 והיא קטנה יותר ב- 5 0 בקבוצה. המבוגרת (נספחים מס' 2,ו ונספחים 3,4,5) 103

Left inferior transverse angle by ethnic groups and sex: age combined 100 LITFA (degrees) 95 90 85 All individuals Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) 80 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס ' 57: ערכי הזוית LITFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין Right inferior transverse angle by ethnic groups and sex: age combined 105 RITFA (degrees) 100 95 90 85 All individuals Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) 80 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס ' 58: ערכי הזוית RITFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין 104

ו- ה-. 4.8.3 זויות ה- LSLFA וה- RSLFA בחוליות הצוואר C3-C7 מוצגים בגרף מס' 59 ומס' 60 ובנספחים מס' 2,ו. ערכי הזויות LSLFA ו- RSLFA ההבדלים בין מידת הזוית LSLFA למידת הזוית RSLFA בכל החוליות לא נמצאו הבדלים של יותר מ- 5 במידת 0 0 פרט לחוליה C6 בצד ימין (RSLFA) הזויות יותר גדולה בחוליה C 6 ב-. 8 ו- C7 C 6, בין המינים בשתי הקבוצות האתניות נמצאו הבדלים מובהקים בחוליות C 4 LSLFA בנשים הזוית גדולה יותר. בין קבוצות הגיל השונות נמצאו הבדלים מובהקים בחוליות, C 5, C4 C6 ו- 7 C בקבוצה המבוגרת הזויות קטנה במעט. בין הקבוצות האתניות השונות לא נמצאו כל הבדלים באף חוליה. הזוית LSLFA מוצגת בגרף מס' 59 ובנספח מס' 3 '. ניתן לראות (גרף מס' 0 59) כי גודל הזווית עולה בהדרגה בין חוליה C3 לחוליה C 4 ב- 1. בחוליה C 7 0 C4 לחוליה C 6 קיימת ירידה בזוית בשיעור של 9 בקירוב. לאחר מכן בין חוליות קיימת שוב עלייה בזוית שהיא גדולה במעט יותר מהזוית של. C3 בזוית RSLFA בין המינים בשתי הקבוצות האתניות נמצאו הבדלים בחוליות C3 ו- C4 בשחורים הזוית יותר גדולה. בין קבוצות הגיל השונות נמצאו הבדלים מובהקים בחוליות C4 ו- 7 C בקבוצה המבוגרת הזויות קטנה במעט. דגם דומה של מהלך הזוית LSLFA לאורך הצוואר נמצא גם ב- RSLFA (נספחים מס' 3,4,5). 105

Left superior longitudinal angle by ethnic groups and sex: age combined LSLFA (degrees) 150 145 140 135 130 125 All individuals Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) 120 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס ' 59: ערכי הזוית LSLFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין Right superior longitudinal angle by ethnic groups and sex: age combined 145 RSLFA (degrees) 140 135 130 125 All individuals Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) 120 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס ' 60: ערכי הזוית RSLFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין 106

ז- ז-. 4.8.4 הזויות LILFAוה- RILFA בחוליות הצוואר C3-C7 ערכי הזוית LILFA תוצג כאן היות ואין כלל הבדלים בין שני הצדדים בגודל הזוית מוצגת בגרף מס' 61 ובנספח מס' 2 '. במידת הזוית השמאלית (LILFA) בין הקבוצות האתניות נמצא לשחורים זוית גדולה יותר בחוליות C4 ו-. C 7 בין קבוצות הגיל השונות נמצא הבדל מובהק בכל החוליות הצוואריות למעט C3 הזוית הולכת ונעשית קטנה יותר עם הגיל. בין המינים נמצאו הבדלים מובהקים בחוליות C 6, C5 ו- C 7 הזוית בנשים גדולה יותר. במידת הזוית הימנית C 4 ו- בין הקבוצות האתניות נמצא הבדל מובהק בחוליות C 3 (RILFA) לשחורים זוית גדולה יותר. בין קבוצות הגיל השונות נמצא הבדל מובהק בכל החוליות הצוואריות הזוית הולכת ונעשית קטנה יותר עם הגיל. בין המינים לא נמצא כלל הבדל באף אחת מהחוליות. ניתן לראות בצד שמאל (גרף מס' ( 9 כי הזווית יורדת בין חוליה C3 לחוליה C 4 בשיעור של 1 לאחר מכן בין חוליות C4 לחוליה C 6 קיימת עליה בזוית בשיעור של כ- 10 שוב עליה קטנה בזוית של 4 0 בקירוב.. בחוליה C 7 0 קיימת אותו דגם נמצא ב- RILFA בחלוקה לפי מוצא אתני ומין (נספח 0..( 2 107

ז- ז- Left inferior longitudinal angle by ethnic groups and sex: age combined 145 140 LITFA (degrees) 135 130 125 120 All individuals Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) 115 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 61: ערכי הזוית LILFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין. 4.8.5 זויות TSIFA וה- TIIFA בחוליות הצוואר C3-C7 מוצגים בגרפים מס' 62 ומס' 63 ובנספחים מס' 2,ח. ההבדלים ערכי הזויות TSIFA ו- TIIFA בין הזוית העליונה TSIFA לזוית התחתונה TIIFA הוא מעל 5 0 יותר בזוית התחתונה בשתי חוליות בחוליה C3 ההבדל הוא 7 0 0 ואילו בחוליה C5 ההבדל הוא. 6 מהלך הזוית בצד העליון TSIFA (גרף מס' 63) מראה כי הזווית עולה בין חוליה C 3 לחוליה C 4 בשיעור של 4 לאחר מכן בין חוליות C4 לחוליה C 6 קיימת ירידה בזוית בשיעור של כ- 7 0 0 בממוצע. בממוצע. בחוליה C7 קיימת שוב עליה בזוית שהיא גדולה במעט יותר מהזוית של. C 3 אותו דגם של עליה וירידה ושוב עליה בזוית קיים בחלוקה לפי מוצא אתני ומין (נספח 2,ח). בדומה ובזויות שונות וגדולות מעט יותר ניתן לראות בצד התחתון (TIIFA) את אותו דגם בחלוקה לפי מוצא אתני ומין 108

TSIFA יש הבדל בין המינים בחוליות C6 ו- 7 C בגברים זוית זו גדולה יותר. בזוית הצד התחתון (TIIFA) בחוליה C6 בלבנים גדולה מאשר בשחורים. באופן כללי, הצד התחתון מציג תמונת ראי של הצד העליון ויש לשים לב כי השינויים בערכי הזוית מחוליה לחוליה הם קטנים (גרפים מס' 62 ומס' 63). Transverse superior interfacet angle by ethnic groups and sex: age combined 175 170 TSIFA (degrees) 165 160 155 150 All individuals Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) 145 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס ' 62: ערכי הזוית TSIFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין Transverse inferior interfacet angle by ethnic groups and sex: age combined 175 170 TIIFA (degrees) 165 160 155 150 All individuals Black females (n=69) Black males (n=77) White females (n=65) White males (n=66) 145 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number 109

גרף מס ' 63: ערכי הזוית TIIFA בכלל המדגם ובחלוקה לפי מוצא אתני ומין 110

א- 4.9. שינויים גרמיים בחוליות הצוואר. 4.9.1 שינויים גרמיים בגופי חוליות הצוואר :C3-C7 משטח מפרקי עליון ותחתון 4.9.1.1. שינויים גרמיים בכלל המדגם, משטח מפרקי עליון ההארעות של שינויים גרמיים במשטח מפרקי עליון של גוף החוליה מתוארים בגרפים מס' 64 ומס' 65 ובנספח מס' 7 '. המגמה הכללית היא של עליה בהארעות ובחומרה של השינויים הגרמיים מ- C3 ל- 6, C כאשר בחוליות הצוואר העליונות (3 C בעיקר) לא נמצאו שינויים ברמה מתקדמת (דרגה 4). השכיחות הגבוהה ביותר של שינויים בדרגות חמור ובינוני ביחד נמצאו בחוליה C6. Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseous changes on the superior vertebral body: ethnic groups, sex and age combined (n=273) Osseous changes (%) 60 50 40 30 20 10 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Slight Moderate Severe גרף מס' 64: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר, בכלל המדגם 110

ב- ה- א- ד- Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseus changes (moderate and severe) on the superior vertebral body: ethnic groups, sex and age combined (n=273) Osseous changes (%) 30 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 65: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות בכלל המדגם 4.9.1.2. הבדלים בין קבוצות ממוצא אתני שונה ובין המינים שינויים גרמיים בגופי חוליות הצוואר, משטח מפרקי עליון בארעות של ההארעות של השינויים הגרמיים בגוף החוליה במשטח המפרקי העליון והתחתון של חוליות הצוואר בקבוצות ממוצא אתני שונה (שחורים ולבנים) ובחלוקה לפי מין מוצגת בגרפים מס', 7 -ג ובנספחים 19 66,67,68,69, בנספחים מס' 7,ב,ג,ד,ה. הארעות השינויים כפי שנצפתה בכלל המדגם נשמרת גם בחלוקה לפי מוצא אתני וגם בחלוקה לפי מין. בין השחורים ללבנים לא נמצאו כל הבדלים מובהקים בהארעות השינויים וכך גם לגבי ההבדל בין הנשים לגברים (נספח 7- ב,ג). כאשר מאחדים את מופע השינוי כן/לא בדרגות חומרה בינונית וחמורה, מוצאים שבלבנים אחוז החוליות עם שינויים חמורים בגובה C6 ו- 7 C גבוה בהשוואה לשחורים (גרף מס' 67). כמו כן, נמצא כי בגברים אחוז הפגיעות החמורות גבוה יותר מאשר בנשים, למעט חוליה C5 (גרף מס' 69). בחלוקה פרטנית יותר שבוצעה לפי חלוקה של מוצא אתני ומין נמצא שבחוליות C6 ו- C 7 קיימים הבדלים מובהקים בין נשים שחורות לגברים שחורים: אצל הגברים השכיחות של השינויים הגרמיים בחוליות C6 ו- C7 הייתה גבוהה יותר בהשוואה לנשים (נספחים 19,ה ). כמו כן, נמצאו הבדלים מובהקים בין נשים לבנות לשחורות כאשר אצל הלבנות נמצאו שינויים.(' גרמיים רבים יותר בחוליה C6 (נספח 19 111

Osseous changes ( %) 60 50 40 30 20 10 0 Ferquencies (in precentage) of vertebrae with osseous changes on the superior vertebral body by ethnic groups: sex and age combined Blacks Whites Blacks Whites Blacks C3 C4 C5 C6 C7 Whites Blacks Whites Ethnic group and vertebra number Blacks Blacks (n=143) Whites (n=130) Whites Slight Moderate Severe גרף מס' 66: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר, בשחורים ולבנים Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseus changes (moderate and severe) on the superior vertebral body by ethnic groups: sex and age combined Osseous changes ( %) 30 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Blacks (n=143) Whites (n=130) גרף מס' 67: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות בשחורים ולבנים 112

Osseous changes (%) 60 50 40 30 20 10 0 Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseous change degree on the superior vertebral body by sex: age and ethnic groups combined Females Males Females Males Females C3 C4 C5 C6 C7 Males Females Sex and vertebra number Males Females Females (n=130) Males (n=143) Males Slight Moderate Severe גרף מס' 68: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון של גופי חוליות הצוואר, בנשים ובגברים Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseus changes (moderate and severe) on the superior vertebral body by sex: ethnic groups and age combined Osseous changes (%) 30 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Females (n=134) Males (n=143) גרף מס' 69: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות בנשים ובגברים 113

ד- ד- א- 4.9.1.3. שינויים גרמיים עם הגיל במשטח המפרקי העליון של גופי החוליות הצוואריות השינויים בשכיחות החוליות הפגועות במשטח המפרקי העליון של גופי החוליה מוצגים בגרפים ' ו- 20 א,ב,ג,ד,ה. מס' 70 ומס' 71 ובנספחים מס' 7 התוצאות מראות מספר תופעת בולטות: א. עם העלייה בגיל עולה באופן מובהק שכיחות החוליות המראות שינויים גרמיים. הדבר נכון ' ונספחים 20 לגבי כל החוליות ובכל קבוצות המחקר (נספח 7,ב,ג,ד,ה). ב. בקבוצת הצעירים (20-39 שנה) שעור הפרטים עם שינויים גרמיים (בכל דרגה מלבד החמורה) נע בין 29% ל- 34% עם תלות במיקום החוליה. בגיל הביניים (40-59 שנה) שעור הפרטים עם שינויים גרמיים נע בין 52% ל-. 69% באוכלוסיה המבוגרת (60+ שנה) השעור הזה קופץ ל- 81% עד ל-. 89% ג. שעור הפרטים באוכלוסיה הצעירה עם שינויים גרמיים בדרגה חמורה הוא 0% (בכלל החוליות (C3-C7 ובאוכלוסיה המבוגרת נע שעור זה בין 0% (בחוליה ( C 3 ל- 24% (בחוליה C). 7 114

גרף גילאים ט- 7 ) לתקן ל- 70) צריך להכנס בעמוד זה (עמוד רוחב) 115

א- Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseus changes (moderate and severe) on the superior vertebral body by age: ethnic groups and sex combined 60 Osseous changes (%) 50 40 30 20 10 0 C3 C4 C5 C6 C7 20-39 (n=88) 40-59 (n=92) 60+ (n=93) Vertebra number גרף מס' 71: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים העליונים של גופי החוליות המדגם בשלוש קבוצות גיל שונות על פי התוצאות המוצגות בגרף מס' 71 עולה כי עיקר השינויים הגרמיים המשמעותיים (מדרגה בינונית-חמורה) מתרחשים כמצופה בקבוצת הגיל המבוגרת גילאי 60+ שנה. 4.9.2. שינויים גרמיים במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות הצוואריות 4.9.2.1. כלל המדגם ההארעות של שינויים גרמיים בגוף החוליה התחתון של חוליות הצוואר מוצגים בגרפים מס' 72.' ומס' 73 ובנספח 8 באופן כללי ישנה מגמה של עליה במידת החומרה של הפגיעות ככל שהחוליה נמצאת נמוך יותר בצוואר (למעט ). C7 ב- C 7 נמצאו מעט חוליות עם שינויים גרמיים חמורים (בין 2% ל- 5% מכלל החוליות). זאת, בשונה משעור הפגיעות החמורות במשטח המפרקי העליון. 116

Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseous change on the inferior vertbral body; ethnic groups, age and sex combined (n=273) Osseous changes (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 C3 C4 C5 C6 C7 Slight Moderate Severe Vertebra number גרף מס' 72: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון של גופי חוליות הצוואר, בכלל המדגם Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseus changes (moderate and severe) on the inferior vertebral body, ethnic groups, sex and age combined (n=273) 30 Osseous changes % 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 73: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות בכלל המדגם 117

ג- ג- ב- 4.9.2.2. הבדלים בין קבוצות ממוצא אתני שונה ובין המינים הגרמיים של גופי חוליות הצוואר משטח מפרקי תחתון בשינויים הארעות של השינויים הגרמיים במשטח התחתון של גוף החוליה בחוליות הצוואר בשחורים,ג ובנספחים - 19 ובלבנים בנשים ובגברים מוצגים בגרפים מס', 74,75,76,77 בנספחים מס' 8 א,ב,ג,ד,ה. שתי האוכלוסיות, שחורים ולבנים מראות תוצאות דומות כאשר עיקר הפגיעות הקשות (דרגות 3+4) ניצפה בחוליות C5 ו- 6, C בעוד שחוליה C 7 מראה את שכיחות הפגיעות החמורות הנמוכה ביותר. בין שחורים ללבנים לא נמצאו הבדלים מובהקים בשעור ההארעות של חוליות פגועות. כמו כן, לא נמצאו הבדלים מובהקים בין המינים במשתנה זה (גרפים מס' 77 ומס' 78 ובנספח מס' 8 ). נמצא שיש הבדלים מובהקים בין נשים לבנות לנשים שחורות (יותר בלבנות) בהארעות השינויים הגרמיים בחוליה C5 (נספח 19.(' Osseous changes (%) 50 40 30 20 10 0 Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseous changes on the inferior vertbral body by ethnic groups; age and sex combined Blacks (n=143) Whites (n=130) Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks C3 C4 C5 C6 C7 Ethnic group and vertebra number Whites Slight Moderate Severe גרף מס' 74: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון של גופי חוליות הצוואר, בשחורים ולבנים 118

Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseous changes (moderate and severe) on the inferior vertbral body by ethnic groups: age and sex combined 30 Osseous changes (%) 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Blacks (n=143) Whites (n=130) Vertebra number גרף מס' 75: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות בשחורים ולבנים Osseous changes (%) 50 40 30 20 10 0 Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseous changes on the inferior vertebral body by sex: ethnic groups and age combined Females Males Females Males Females Males Females Males Females C3 C4 C5 C6 C7 Sex and vertebra number Females (n=130) Males (n =143) Males Slight Moderate Severe גרף מס' 76: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון של גופי חוליות הצוואר, בנשים וגברים 119

א - Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseous changes (moderate and severe) on the inferior vertebral body by sex: ethnic groups and age combined Osseous changes (%) 30 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Females (n=130) Males (n=143) Vertebra number גרף מס' 77: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות, בנשים ובגברים 4.9.2.3. שינויים גרמיים עם הגיל במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי חוליות הצוואר הארעות השינויים הגרמיים בגופי החוליה התחתונים בחלוקה לפי קבוצות גיל מוצגת בגרפים מס' 78 ומס' 79 ובנספחים - 20,ב,ג,ד,ה. התוצאות מראות מספר תופעת בולטות: א. עם העלייה בגיל עולה שכיחות השינויים הגרמיים באופן מובהק (0.001>P) בכל קבוצות המחקר ובכל החוליות. ב. בקבוצת הצעירים (20-39 שנה) שעור הפרטים עם השינויים הגרמיים (בכל דרגה מלבד החמורה) נע בין 13% ל- 38% עם תלות במיקום החוליה. בגיל הביניים (40-59 שנה) שעור הפרטים עם השינויים הגרמיים נע בין 28% ל- 75%. באוכלוסיה המבוגרת 60+ שנה השעור הזה קופץ ל- 58% עד ל- 93% (תלוי בחוליה). ג. שעור הפרטים באוכלוסיה הצעירה עם שינויים גרמיים בדרגה חמורה הוא אפסי ללא תלות במיקום החוליה. באוכלוסיה המבוגרת שעור זה נע בין 0% (בחוליה ( C3 ל- 30% (בחוליה.(C 6 120

צריך להכניס את גרף מס' ט- 15 (לשנות ל- 78 ) שינויים עם הגיל עמוד רוחב 121

א- Frequencies (in precentage) of vertebrae with osseous changes (moderate and severe) on the inferior vertebral body by age: ethnic groups and sex combined Osseous changes (%) 60 50 40 30 20 10 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Age 20-39 (n=88) Age 40-59 (n=92) Age 60+ (n=93) גרף מס' 79: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטחים המפרקיים התחתונים של גופי החוליות בשלוש קבוצות גיל שונות בדקנו, האם ישנם הבדלים מובהקים בשעור הפגיעות בין המשטח המפרקי העליון למשטח התחתון בכלל המדגם. בחוליה C5 נמצא שיעור גבוה יותר של פגיעות במשטח התחתון של גוף החוליה בהשוואה לעליון בעוד שבחוליה C 7,(P<0.03) נמצאה תופעה הפוכה, יותר שינויים במשטח העליון בהשוואה לתחתון (0.001>P). בכל החוליות האחרות לא נמצאו כל הבדלים מובהקים ביו המשטחים המפרקיים בהארעות השינויים הגרמיים (גרפים מס' 64,65,72,73). 4.9.3. שינויים גרמיים במשטחים המפרקיים העליונים והתחתונים השמאליים של הזיזים המפרקיים 4.9.3.1. שינויים גרמיים משטח מפרקי עליון שמאלי- כלל המדגם הארעות של השינויים הגרמיים במשטח המפרקי של הזיז המפרקי עליון שמאלי של חוליות. חוליה C4 מראה את הצוואר בכלל המדגם מוצגים בגרפים מס' 80 ומס' 81 ובנספח מס' 9 השכיחות הגבוהה ביותר של חוליות פגועות ברמה חמורה בעוד שחוליה C7 מראה את השכיחות הנמוכה ביותר. אציג כאן רק את הנתונים עבור הזיז המפרקי במשטח העליון השמאלי מאחר שלא נמצאו כל הבדלים מובהקים בין המשטח המפרקי העליון הימני השמאלי. 122

Frequencies (in precentage) of zygapophseal joint with osseous changes on the superior left facet; ethnic groups, age and sex combined (n=273) Osseous changes (%) 30 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Slight Moderate Severe Vertebra number גרף מס' 80: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי, כלל המדגם Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osseous changes (moderate and severe) on the left superior facet: sex, race and age combined Osseous changes (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 81: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים, כלל המדגם 123

א- ב - ד- ב- 4.9.3.2. הבדלים בין קבוצות ממוצא אתני שונה ובין המינים השונים בשינויים הגרמיים של הזיז המפרקי במשטח מפרקי עליון שמאלי מדידות השכיחות של השינויים הגרמיים במשטח המפרקי השמאלי העליון של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר בשחורים ובלבנים מוצגים בגרפים מס' 82,83,84,85, בנספחים מס' 9,ג ונספחים 19,ב,ג,ד,ה. עיקר השינויים הגרמיים מתרחשים בחוליה C5 ופחות ביתר החוליות. השינויים הגרמיים בדרגה החמורה נצפים בעיקר בחוליות.C4-C5 בין שחורים ללבנים ובין גברים לנשים לא נמצאו הבדלים מובהקים (נספחים מס' 9,ג). נמצא שיש הבדלים מובהקים בין נשים לבנות לגברים לבנים ולנשים שחורות כאשר, אצל נשים לבנות נמצאו שינויים גרמיים.(' רבים יותר מאשר גברים לבנים ונשים שחורות בחוליה C6 (נספח 19 Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joints with osseous changes on the superior left facet by ethnic groups: age and sex combined Osseous changes (%) 30 25 20 15 10 5 0 Blacks (n=143) Whites (n=130) Slight Moderate Severe Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites C3 C4 C5 C6 C7 Ethnic group and vertebra number גרף מס' 82: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, בשחורים ולבנים 124

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osseous changes (moderate and severe) on the left superior facet by ethnic groups: sex and age combined Osseous changes (%) 10 8 6 4 2 0 C3 C4 C5 C6 C7 Blacks (n=143) Whites (n=130) Vertebra number גרף מס' 83: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בשחורים ולבנים Osseous changes (%) 30 25 20 15 10 5 0 Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joint with osseous changes degree on the superior left facet by sex: ethnic groups and age combined Females Males Females Males Females Males Females Males Females C3 C4 C5 C6 C7 Sex and vertebra number Females (n=130) Males (n=130) Males Slight Moderate Severe גרף מס' 84: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, בנשים וגברים 125

ד- א - Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with morpological changes (moderate and severe) on the left superior facet by sex: ethnic groups and age combined 10 Osseous changes (%) 8 6 4 2 0 Females (n=133) Males (n=140) C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 85: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בנשים ובגברים 4.9.3.3. שינויים גרמיים עם הגיל בזיז המפרקי במשטח מפרקי עליון שמאלי השינויים הגרמיים החלים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים מוצגים ' בגרפים מס' 86 ומס' 87 ובנספחים מס' 9 ובנספחים - 20,ב,ג,ד,ה. התוצאות מראות מספר תופעות: א. עם העלייה בגיל עולה שכיחות השינויים הגרמיים באופן מובהק בכל קבוצות המחקר ובכל החוליות. ב. בקבוצת הצעירים 20-39 שנה שעור הפרטים עם השינויים הגרמיים (בכל דרגה מלבד החמורה) נע בין 0% ל- 11% עם תלות במיקום החוליה. בגיל הביניים 40-59 שנה שעור הפרטים עם השינויים הגרמיים נע בין 12% ל-. 18% באוכלוסיה המבוגרת 60+ שנה השעור הזה קופץ ל- 25% עד ל- 37%. ג. שעור הפרטים באוכלוסיה הצעירה עם שינויים גרמיים בדרגה חמורה הוא 0%- 1% (בכלל החוליות ( C3-C7 ובאוכלוסיה המבוגרת שעור זה נע בין 1% (בחוליות C4 ו- ( C 7 ל- 7% (בחוליה.(C 3 126

להוסיף גרף ט- 23 (לשנות ל- 86) עם הגיל פצטה עליונה שמאלית רוחב שינויים גרמיים 127

כ. א Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osseous changes (moderate and severe) on the left superior facet by age: ethnic groups and sex combined Osseous changes (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number P<0.001 20-39 (n=88) 40-59 (n=92) 60+ (n=93) גרף מס' 87: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח מפרקי עליון שמאלי של הזיזים המפרקיים בשלוש קבוצות גיל שונות. 4.9.4. שינויים גרמיים בזיז חולייתי משטח מפרקי תחתון שמאלי 4.9.4.1 לל המדגם השכיחויות של השינויים הגרמיים בזיז המפרקי במשטח המפרקי השמאלי התחתון של חוליות.' הצוואר מוצגים בגרפים מס' 88 ומס' 89 ובנספח מס' 11 עיקר השינויים הגרמיים מתרחשים בחוליות C5 ו- C6 ופחות בחוליות C 4, C3 ו-. C 7 השינויים הגרמיים בדרגה החמורה שכיחים בעיקר בחוליה C7 יותר מאשר ביתר החוליות. יש לציין, כי בחוליה C6 נמצאו מעט מאוד חוליות עם שינויים גרמיים חמורים. 128

Frequencies (in precentage) of zygapopyseal joint with osseous changes on the inferior left facet; ethnic groups, age and sex combined (n=273) Osseous changes (%) 30 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Slight Moderate Severe Vertebra number גרף מס' 88: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, כלל המדגם Frequency (in precentage) of cervical vertebrae with osseous changes (moderate and severe) on the inferior left facet; race, sex and age combiend (n=273) Osseous changes (%) 12 10 8 6 4 2 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 89: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים, כלל המדגם 129

ב- א- א - 4.9.4.2. שינויים גרמיים בזיז המפרקי במשטח מפרקי תחתון שמאלי לפי מוצא אתני ומין שכיחות השינויים הגרמיים במשטח המפרקי השמאלי תחתון של חוליות הצוואר בשחורים ולבנים מוצגים בגרפים מס' 90,91,92,93, בנספחים מס' 11,ג ונספחים מס' 19,ב,ג,ד,ה. שתי הקבוצות, שחורים ולבנים, מציגות דגם דומה של שינויים גרמיים באזור זה עם פגיעות חמורות בחוליות C3 ו-. C 7 בחלוקה לפי מוצא אתני ומין נמצא שנשים לבנות מראות שינויים גרמיים רבים יותר בחוליות C 4, C3 ו- C 6 מאשר גברים לבנים. לעומת זאת, בשחורים בשום חוליה לא נמצא הבדל מובהק בין המינים בשכיחות השינויים הגרמיים (נספח 19,ב,ד). Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joint with osseous changes on the inferior left facet by ethnic groups: age and sex combined Osseous changes (%) 30 25 20 15 10 5 0 Blacks (n=143) Whites (n=130) Slight Moderate Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Severe C3 C4 C5 C6 C7 Ethnic group and vertebra number גרף מס' 90: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, בשחורים ולבנים 130

Frequency (in precentage) of cervical vertebrae with osseous changes (moderate and severe) on the inferior left facet by ethnic groups: sex and age combined Osseous changes (%) 14 12 10 8 6 4 2 0 C3 C4 C5 C6 C7 Blacks (n=143) Whites (n=130) Vertebra number גרף מס' 91: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים, בשחורים ולבנים Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joint with osseous changes on the left inferior facet by sex: ethnic groups and age combined Osseous changes (%) 30 25 20 15 10 5 0 Females Males Females Males Females Males Females Males Females (n=130) Males (n=143) Females Males Slight Moderate Severe C3 C4 C5 C6 C7 Sex and vertebra number גרף מס' 92: התפלגות דרגות השינויים הגרמיים בכל חוליה בנפרד, במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיז המפרקי בחוליות הצוואר, בנשים וגברים 131

ד- Frequency (in precentage) of cervical vertebrae with osseous changes (moderate and severe) on the inferior left facet by sex: ethnic groups and age combined Osseous changes (%) 12 10 8 6 4 2 0 Females (n=130) Males (n=143) C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 93: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון שמאלי של הזיזים המפרקיים בנשים וגברים 4.9.4.3. שינויים גרמיים עם הגיל בזיז המפרקי במשטח מפרקי תחתון שמאלי תוצאות השינויים הגרמיים החלים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים ' ובנספחים - 20 בחוליות הצוואר של גופי החוליה מוצגים בגרפים מס' 94 ומס', 95 בנספח 11 א,ב,ג,ד,ה. התוצאות מראות מספר תופעת בולטות: א. עם העלייה בגיל עולה שכיחות השינויים הגרמיים באופן מובהק (0.01>P) בכל החוליות בלבנים (נשים וגברים). תופעה שנצפית גם בגברים שחורים (למעט ( C3 ובנשים שחורות (למעט C 5 ו- C). 6 ב. בקבוצת הצעירים 20-39 שנה שעור הפרטים עם השינויים הגרמיים (בכל דרגה מלבד החמורה) נע בין 1% ל- 8% עם תלות במיקום החוליה, בגיל הביניים 40-59 שנה שעור הפרטים עם השינויים הגרמיים נע בין 9% ל- 30%, באוכלוסיה המבוגרת 60+ שנה השעור הזה קופץ ל- 40% עד ל- 51%. ג. אין באוכלוסיה ( C3-C7 הצעירה פרטים עם שינויים גרמיים בדרגה חמורה (בכלל החוליות ובאוכלוסיה המבוגרת שעור זה נע בין 2% (בחוליה ( C5 ל- 11% (בחוליה C). 3 132

להוסיף גרף ט- 31 (לשנות לגרף מס' 94) לרוחב שינויים גרמיים עם הגיל פצטה תחתונה שמאלית 133

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osseous changes (moderate and severe) on the inferior left facet by age: ethnic groups and sex combined Osseous changes (%) 30 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Age 20-39 (n=88) Age 40-59 n=92) Age 60+ (n=93) גרף מס' 95: שכיחות (באחוזים) של חוליות צוואר עם שינויים גרמיים כלשהם בדרגה חמורה ובינונית (ביחד) במשטחים המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בשלוש קבוצות גיל שונות 4.9.5. סימטריה של השינויים הגרמיים במשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים בדקנו בכל החוליות האם ישנם הבדלים מובהקים בשעור הפגיעות במשטחים המפרקיים העליונים ובתחתונים של הזיזים המפרקיים שבצד ימין לאלו שבצד שמאל. בכל החוליות הצוואריות שכיחות הפגיעות הגרמיות הייתה זהה שכיחה בשני הצדדים. השוואה של דרגות השינויים הגרמיים הבינוניים והחמורים בכלל האזורים שנבדקו בחוליות הצוואר, כלל המדגם.4.9.6 שעור השינויים הגרמיים בדרגות בינונית וחמורה גבוה יותר במשטחים המפרקיים בגופי החוליות מאשר במשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים. השינויים הגרמיים בזיזים המפרקיים הראו את אותו דגם שינויים לאורך כלל החוליות למעט חוליה C7 (גרף מס' 96).. 134

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osseous changes (moderate and severe) on the vertebral bodies and zygapophyseal joints: sex, ethnic groups and age combined (n=273) Osseous changes (%) 30 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number SVBP IVBP LSFP RSFP LIFP RIFP גרף מס' 96: שכיחות (באחוזים) של הפגיעות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) באזורים שונים בחוליות הצוואריות: במשטח מפרקי עליון,(SVBP) משטח מפרקי תחתון,(IVBP) משטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים: בשמאלי עליון (LSFP), בימני העליון (RSFP), בשמאלי (RIFP) התחתון (LSFP) ובימני התחתון בכלל המדגם 135

א- 4.10. שינויים אוסטיאופיטיים האוסטיאופיטים במשטחים המפרקיים העליונים והתחתונים 4.10.1. שכיחות של גופי חוליות הצוואר 4.10.1.1. כלל המדגם גוף חוליה משטח המפרקי עליון שכיחות האוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון בגוף החוליה מוצגים בגרפים מס' 96 ומס' 97 C3 ועד חוליה C 6 ישנה עלייה בשכיחות האוסטיאופיטים בדרגה.' ובנספח מס' 13 מחוליה החמורה degree) ). Severe שיא מופע האוסטיאופיטים בדרגה החמורה הוא בחוליה, C 6 ואילו בחוליה C7 חלה ירידה בשכיחות הדרגה החמורה. בחוליה C3 נמצאו מעט מאוד פרטים עם אוסטיאופיטים בדרגה חמורה. Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes on the superior vertebral body: ethnic groups, sex and age combined (n=273) 30 Osteopytes (%) 25 20 15 10 5 Slight Moderate Severe 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 96: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון של גוף החוליה בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם 136

ב - א - א- Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the superior vertebral body: ethnic groups, sex and age combined (n=273) Osteopytes (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 97: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם 4.10.1.2. הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין המינים בשכיחות האוסטיאופיטים בגופי החוליות במשטח המפרקי העליון שכיחות האוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון של גופי חוליות, בשחורים ובלבנים, בנשים ובגברים מוצגים בגרפים מס', 98,99,100,101 בנספחים מס' 13,ג ונספחים מס' 19,ב,ג,ד,ה. גם בשחורים וגם בלבנים ישנה עליה מ- C3 ל- 6 C בשכיחות החוליות עם אוסטיאופיטים ברמה חמורה וירידה ב- C7. שכיחות האוסטיאופיטים ברמה החמורה גבוה במובהק בשחורים לעומת לבנים בחוליות C4 ו- 5. C בשאר החוליות השעורים דומים. ככלל בחוליות של נשים נמצאו יותר אוסטיאופיטים מאשר באלו של גברים, אבל כשמשווים רק חוליות שמראות אוסטיאופיטים ברמה החמורה (דרגה 4) השעורים זהים בשני המקרים. בחלוקה אחרת שבוצעה לפי ארבע קבוצות: נשים שחורות, נשים לבנות, גברים שחורים וגברים לבנים לא נמצאו כל הבדלים מובהקים בין הקבוצות ) נספחים מס' 19,ב,ג,ד,ה). 137

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes on the superior vertebral body by ethnic groups: sex and age combined Osteophytes (%) 30 25 20 15 10 5 0 Blacks (n=143) Whites (n=130) Slight Moderate Severe Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites C3 C4 C5 C6 C7 Ethnic group and vertebra number גרף מס' 98: שכיחות (באחוזים) של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון של גוף החוליה בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the superior vertebral body by ethnic groups: sex and age combined 40 35 Osteophytes (%) 30 25 20 15 10 5 Blacks (n=143) Whites (n=130) 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 99: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים, במשטח המפרקי העליון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים 138

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes on the superior vertebral body by sex: ethnic groups and age combined Osteophytes (%) 30 25 20 15 10 5 0 Slight Moderate Severe Females Males Females Males Females Males Females Males Females Males C3 C4 C5 C6 C7 Sex and vertebra number גרף מס' 100: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון של גוף החוליה בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the superior vertebral body by sex: ethnic groups and age combined 35 Osteophtes (%) 30 25 20 15 10 5 Females (n=130) Males (n=143) 0 C3 C4 C5 C6 C7 Sex and vertebra number גרף מס' 101: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי העליון של גופי החוליות בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים 139

ד- א- 4.10.1.3. שינויים עם הגיל בשעור האוסטיאופיטים בגופי החוליות הצוואריות במשטח המפרקי העליון השינויים בשיעור שכיחות האוסטיאופיטים עם הגיל במשטח המפרקי העליון של גופי החוליה מוצגות בגרפים מס' 102 ומס' 103, בנספח מס' 13 ונספחים מס' 20,ב,ג,ד,ה. מספר תצפיות חשובות עולות: א. עם העלייה בגיל עולה באופן מובהק וללא תלות במקום שכיחות החוליות עם השינויים האוסטיאופיטים. ב. בקבוצת הצעירים שעור הפרטים עם אוסטיאופיטים (כל הדרגות יחד) נע בין 2% ל- 5% ללא תלות במיקום החוליה. בגיל הביניים שעור הפרטים עם אוסטיאופיטים נע בין 22% ל-, 47% תלוי במקום החוליה. באוכלוסיה המבוגרת השעור הזה קופץ ל- 51% עד 72% עם תלות במקום החוליה. ג. שעור הפרטים עם אוסטיאופיטים בדרגה חמורה בגיל הצעיר הוא בין 0% ל- 2.3% (ב- C5), באוכלוסיה המבוגרת.( השעור הזה נע בין 8% (ב- ( C3 ל- 32% (ב- 6 C 140

עמוד גרף לרוחב של י- 7 (לשנות לגרף 102) שינויים אוסטיאליים עם הגיל במשטח המפרקי העליון גוף חוליה 141

א- מ. א- Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the superior vertebral body by age: ethnic groups and sex combined 70 Osteophytes (%) 60 50 40 30 20 10 Age 20-39 (n=88) Age 40-59 (n=92) Age 60+ (n=93) 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 103: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים, במשטח המפרקי העליון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל שונות 4.10.2. אוסטיאופיטים במשטח מפרקי תחתון של גוף החוליה 4.10.2.1. כלל המדגם שכיחות האוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון בגוף החוליה של חוליות הצוואר מוצגים C3 ועד חוליה C 5 ישנה עלייה הדרגתית ' בגרפים מס' 104 ומס' 105 ובנספח מס' 14 חוליה בשכיחות החוליות עם אוסטיאופיטים בדרגה חמורה. לאחר מכן, המגמה מתהפכת וישנה ירידה הדרגתית עד C7. החוליה בה נמצאו השינויים בדרגה החמורה ביותר במשטח התחתון של גוף החוליה היא חוליה. C5 יש לציין, כי בחוליה C7 נמצאו מעט מאוד חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגה חמורה במשטח המפרקי התחתון של גוף החוליה (גרפים מס' 104 ומס' 105 ובנספח מס'.(' 14 142

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes on the inferior vertebral body: ethnic groups, sex and age combined (n = 273) Osteophytes (%) 30 25 20 15 10 5 Slight Moderate Severe 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 104: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גוף החוליה בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם Osteophytes (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the inferior vertebral body: ethnic groups, sex and age combined (n=273) C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 105: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם 143

א - ב- א- 4.10.2.2. הבדלים בין קבוצות ממוצא אתני שונה ובין המינים בשעור האוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גוף החוליה שכיחות האוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון בגוף החוליה בשחורים ובלבנים, בנשים ובגברים, מוצגים בגרפים מס', 106,107,108,109 בנספחים מס' 14,ג ונספחים 19,ב,ג,ד,ה. שתי הקבוצות האתניות מציגות דגם דומה שעקרו עליה בשכיחות האוסטיאופיטים מ- C3 ל-. C5 חוליה C 5 הן בשחורים והן בלבנים מראה את השכיחות הגבוהה ביותר של אוסטיאופיטים בדרגה חמורה. בין שחורים ללבנים לא נמצאו הבדלים מובהקים בשעור האוסטיאופיטים באף אחת מחוליות הצוואר למעט C3 (שם נמצאה שכיחות גבוהה יותר של אוסטיאופיטים אצל זכרים). באותה חוליה נמצאה גם שכיחות גבוהה יותר של אוסטיאופיטים בנשים שחורות לעומת.(' לבנות (נספח מס' 19 Osteophytes (%) 30 25 20 15 10 5 0 Blacks Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes on the inferior vertebral body by etnic groups: sex and age combined Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Blacks (n=143) Whites (n=130) Whites Slight Moderate Severe C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number and race גרף מס' 106: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות בכל חוליה בנפרד, בשחורים ובלבנים 144

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the inferior vertebral body by ethnic groups: sex and age combined Osteophytes (%) 50 40 30 20 10 Blacks (n=143) Whites (n=130) 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 107: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes on the inferior vertebral body by sex: ethnic groups and age combined 30 25 20 15 10 5 0 Females Males Females Males Females Males Females Osteophytes (%) Males Females Males Slight Moderate Severe C3 C4 C5 C6 C7 Ethnic group and veretbra number גרף מס' 108: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גופי חוליות בכל חוליה בנפרד, בנשים ובגברים 145

א- ד- Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the inferior vertebral body by sex: ethnic groups and age combined Osteophytes (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Females (n=130) Males (n=143) C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 109: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים שינויים בשעור האוסטיאופיטים עם הגיל במשטח המפרקי התחתון.4.10.2.3 בגופי החוליות ' השינויים בשכיחות האוסטיאופיטים עם הגיל מוצגים בגרפים מס' 110 ומס', 111 בנספח 14,ב,ג,ד,ה. מספר תצפיות עולות: א. עם העלייה בגיל עולה שכיחות החוליות עם ונספחים 20 האוסטיאופיטים באופן מובהק (בכל הרמות). ב. בקבוצת הצעירים (גיל 20-39) שעור הפרטים עם אוסטיאופיטים (בכל דרגה) נע בין 7% ל- 12% ללא תלות במיקום החוליה. בגיל הביניים (גיל -40 59) שעור הפרטים עם אוסטיאופיטים נע בין 25% ל- 57%, עם תלות במקום החוליה. באוכלוסיה המבוגרת (גיל 60+) השעור הזה קופץ ל- 61% עד 84% תלוי במקום החוליה. ג. שעור הפרטים עם אוסטיאופיטים בדרגה חמורה בגיל הצעיר הוא בין 0% ל- 1.1% (ב- ), C5 באוכלוסיה המבוגרת השעור הזה נע בין 6.4% (ב- ( C7 ל- 50% (ב- 5 C). 146

עמוד י- 15 (לשנות ל- 110) לרוחב גרף שינויים אוסטיאליים עם הגיל גוף חוליה תחתון 147

ד- Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the inferior vertebral body by age: ethnic groups and sex combined Osteophytes (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 C3 C4 C5 C6 C7 Age 20-39 Age 40-59 Age 60+ Vertebra number גרף מס' 111: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים, במשטח המפרקי התחתון של גופי החוליות בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל שונות 4.10.3. הבדלים בשעורי האוסטיאופיטים בין משטח מפרקי עליון לתחתון של גופי החוליות בדקנו, האם ישנם הבדלים מובהקים בשעור האוסטיאופיטים בין המשטח המפרקי העליון למשטח התחתון בגוף החוליה בכלל המדגם. בחוליות C 4, C3 ו- C 5 נמצא שיעור גבוה יותר של אוסטיאופיטים במשטח התחתון של גוף החוליה בהשוואה לעליון (0.001>P). בעוד שבחוליות (0.001>P) נמצאה תופעה הפוכה, יותר שינויים במשטח העליון בהשוואה לתחתון C 7 ו- C6 (גרפים 96,97,104,105). 4.10.4. שינויים בשכיחותהאוסטיאופיטים במשטחים המפרקייםהעליונים והתחתונים של הזיזים החולייתים בצד שמאל וימין 5.10.4.1. אוסטיאופיטים במשטח מפרקי של הזיז החולייתי השמאלי העליון שכיחות האוסטיאופיטים במשטח העליון *השמאלי של הזיזים המפרקיים מוצגים בגרפים מס' '. מ- C3 ועד חוליה C 5 שיעור האוסטיאופיטים בדרגות 112 ומס' 113 ובנספח מס' 15 הבינונית והחמורה severe) (moderate and דומה. יש לציין, שבחוליות C 4, C3 ו- C 5 נמצאו 148

C7 נמצאו מעט מאוד פרטים עם אוסטיאופיטים בדרגה חמורה. ניתן לראות באופן בולט שבכל החוליות מרבית הזיזים מראים אוסטיאופיטים ברמה קלה degree).(slight Frequencies (in precentage) of zygapopphyseal joint with osteophytes on the left superior facet: ethnic groups, age and sex combined (n=273) 30 Osteophytes (%) 25 20 15 10 5 Slight Modearte Severe 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 112: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בחוליות בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and sever degrees) on the left superior facet: ethnic groups, sex and age combined (n=273) Osteophytes (%) 14 12 10 8 6 4 2 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebrae number גרף מס' 113: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם 149

ד - א- 4.10.4.2. הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין המינים בשכיחות האוסטיאופיטים במשטח המפרקי עליון בזיז המפרקי השמאלי שכיחות האוסטיאופיטים בזיז מפרקי במשטח המפרקי שמאלי עליון של חוליות הצוואר, בשחורים ובלבנים מוצגים בגרפים מס' 114,115,116,117, בנספחים 15 ב,ג ונספחים - 19 א,ב,ג,ד,ה. בסך הכל ישנה עליה בשכיחות החוליות עם אוסטיאופיטים במפרק הזיזי העליון השמאלי מ- C3 ל-. C 5 חוליה C 3 בלבנים וחוליה C 5 בשחורים מראות את השינויים החמורים ביותר באוסטיאופיטים. בחוליה C3 שכיחות האוסטיאופיטים במשטח המפרקי השמאלי עליון גבוהה בלבנים לעומת שחורים. בחוליות C6 ו- C 7 שכיחות האוסטיאופיטים גבוהה בגברים לעומת נשים (גרף מס' 114 ומס' 115 ונספח 19,ד,ה). בחוליה C6 שכיחות האוסטיאופיטים גבוהה בנשים שחורות לעומת גברים שחורים ובנשים לבנות לעומת נשים '). לא נמצא הבדל בין גברים לבנים לנשים לבנות. שחורות (נספח מס' 19 Osteophytes (%) 30 25 20 15 10 5 0 Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joint with osteophytes on the left superior facet by ethnic groups: sex and age combined Blacks (n=143) Whites (n=130) Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Slight Moderate Severe C3 C4 C5 C6 C7 Ethnic group and vertebra number גרף מס' 114: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בחוליות בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים 150

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the left superior facet by ethnic groups: sex and age combined 20 Osteophytes (%) 15 10 5 Blacks (n=143) Whites (n=130) 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 115: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joint with osteophytes on the left superior facet by sex: ethnic groups and age combined 35 30 25 20 15 10 5 0 Females Males Females Males Females Males Females Males Osteophytes (%) Females Males Slight Moderate Severe C3 C4 C5 C6 C7 Sex and vertebra number גרף מס' 116: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי בכל חוליה בנפרד, בנשים ובגברים 151

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the left superior facet by sex: ethnic groups and age combined Osteophytes (%) 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Females (n=133) Males (n=140) גרף מס' 117: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים 4.10.4.3. שינויים עם הגיל בארעות של האוסטיאופיטים בזיז המפרקי העליון השמאלי בחוליות הצוואר השינויים בשכיחות האוסטיאופיטים עם הגיל במשטח העליון השמאלי של הזיז החולייתי בחוליות הצוואר מוצגות בגרפים מס' 118 ומס', 119 בנספח מס' 15 -ד ונספחים מס' - 20 א,ב,ג,ד,ה. מספר מסקנות חשובות עולות: א. עם העלייה בגיל עולה שכיחות האוסטיאופיטים באופן מובהק בכל החוליות. ב. בקבוצת הצעירים שעור הפרטים עם אוסטיאופיטים (בכל דרגה) נע בין 4% ל- 11% ללא תלות במיקום החוליה. בגיל הביניים שעור הפרטים עם אוסטיאופיטים נע בין 17% ל- 31% ותלוי במקום החוליה. באוכלוסיה המבוגרת השעור הזה קופץ ל- 31% עד 64% תלוי במקום החוליה. ג. בגיל הצעיר אין פרטים עם אוסטיאופיטים בדרגה חמורה. באוכלוסיה המבוגרת השעור הזה נע בין 2% (ב- ( C7 ל- 11% (ב- 3 ( C. ד. בחוליה C 7 יש את מספר המקרים המועט ביותר של חוליות עם שעורי אוסטיאופיטים חמורים. 152

כאן נכנס עמוד גרף לרוחב של י- 23 ) לשנות ל- 118 ) שינויים אוסטיאליים עם הגיל במשטח העליון שמאלי של הזיז הבין מפרקי 153

מ. א- Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the left superior facet by age: sex and ethnic groups combined Osteophytes (%) 30 25 20 15 10 5 Age 20-39 (n=88) Age 40-59 (n=92) Age 60+ (n=93) 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 119: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון השמאלי של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל שונות 4.10.5. שינויים בדרגות האוסטיאופיטים בזיז המפרקי במשטח מפרקי הימני העליון 4.10.5.1. בכלל המדגם שכיחות האוסטיאופיטים במשטח העליון הימני של הזיזים המפרקיים מוצגים בגרפים מס' 120 C3 ועד חוליה C 5 ישנה עלייה הדרגתית בשכיחות ' ומס' 121 ובנספח מס' 16 חוליה האוסטיאופיטים בכל הדרגות. יש לציין, שחוליות C 4, C3 ו- C 5 מראות שכיחות גבוהה יותר ברמה בינונית (moderate) והחמורה,(severe) מחוליות C6 ו- C7. 154

Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joint with osteophytes on the right superior facet: ethnic groups, sex and age combined (n=273) 30 Osteophytes (%) 25 20 15 10 5 Slight Moderate Severe 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 120: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני 10 של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the right superior facet: ethnic groups, sex and age combined (n=273) Osteophytes (%) 8 6 4 2 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 121: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם 155

ב- א- א- 4.10.5.2. הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין המינים בדרגות האוסטיאופיטים במשטח המפרקי הימני עליון של הזיז החולייתי שכיחויות האוסטיאופיטים בזיז המפרקי במשטח מפרקי ימני עליון, בשחורים ובלבנים מוצגים בגרפים מס' 122,123,124,125, בנספחים 16,ג ונספחים 19,ב,ג,ד,ה. שתי האוכלוסיות מראות התפלגות דומה של דרגות האוסטיאופיטים. בין השחורים ללבנים לא נמצאו הבדלים מובהקים, למעט חוליה C6 שבה ניצפתה עליה בשכיחות האוסטיאופיטים בשחורים לעומת לבנים. בחוליה נמצאו יותר חוליות עם אוסטיאופיטים בנשים לבנות לעומת גברים לבנים, ובחוליה C 5 C3 נמצאו יותר אוסטיאופיטים בנשים לבנות לעומת נשים שחורות (נספחים מס' 19,ג). Osteophytes (%) 30 25 20 15 10 5 0 Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joint with osteophytes on the right superior facet by ethnic groups: sex and age combined Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Blacks (n=143) Whites (n=130) Whites Slight Moderate Severe C3 C4 C5 C6 C7 Ethnic group and vertebra number גרף מס' 122: שכיחות (באחוזים) של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים 156

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the right superior facet by ethnic groups: sex and age combined Osteophytes (%) 14 12 10 8 6 4 2 0 Blacks (n=143) Whites (n=130) C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 123: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joint with osteophytes on the right superior facet by sex: ethnic groups and age combined 30 25 20 15 10 5 0 Females Males Females Males Females Males Osteophytes (%) Females Males Females Males Slight Moderate Severe C3 C4 C5 C6 C7 Sex and vertebra number גרף מס' 124: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים 157

ד- א- Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the right superior facet by sex: ethnic groups and age combined Osteophytes (%) 12 10 8 6 4 2 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number Females (n=133) Males (n=140) גרף מס' 125: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים 4.10.5.3. שינויים עם הגיל בדרגות האוסטיאופיטים בזיז המפרקי הימני משטח עליון בחוליות הצוואר השינויים בשכיחות האוסטיאופיטים עם הגיל במשטח העליון של הזיז החולייתי הימני מוצגות ' ונספחים 20 בגרפים מס' 126 ומס' 127, בנספח 16,ב,ג,ד,ה. התצפיות מראות: א. עם העלייה בגיל עולה שכיחות השינויים האוסטיאופיטים באופן מובהק בכל החוליות. ב. בקבוצת הצעירים שעור הפרטים עם האוסטיאופיטים (בכל דרגה) נע בין 5% ל- 16% ללא תלות במיקום החוליה. בגיל הביניים שעור הפרטים עם אוסטיאופיטים נע בין 11% ל- 24% עם תלות במקום החוליה. באוכלוסיה המבוגרת השעור הזה קופץ ל- 22% עד 58% תלוי במקום החוליה. ג. שיעור הפרטים עם אוסטיאופיטים בדרגה חמורה בגיל הצעיר (1) הוא עד, 1% באוכלוסיה המבוגרת השעור הזה נע בין 1% (ב- ( C7 ל- 11% (ב- 3 ( C. ד. השינויים החמורים ביותר בשכיחות האוסטיאופיטים עם הגיל הם בחוליה C3. 158

כאן נכנס עמוד גרף לרוחב של י- 31 (לשנות ל- 126 ) שינויים אוסטיאליים עם הגיל במשטח העליון שמאלי של הזיז הבין מפרקי 159

א - Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes on the right superior facet by age: sex and ethnic groups combined 25 Osteophytes (%) 20 15 10 5 20-39 (n=88) 40-59 (n=92) 60+ (n=93) 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 127: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון הימני של הזיזים המפרקיים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל שונות 4.10.6. שינויים בשכיחות האוסטיאופיטים בכלל המדגם בזיז המפרקי משטח מפרקי שמאלי תחתון 4.10.6.1. כלל המדגם שכיחות האוסטיאופיטים במשטח התחתון *השמאלי של הזיזים המפרקיים של חוליות הצוואר מוצגים בגרפים מס' 128 ומס' 129 ובנספח מס' 17 ' (*נציג כאן רק את הצד השמאלי מאחר ולא נמצאו הבדלים מובהקים עם הצד הימני באף חוליה). חוליות C 4, C3 ו- C 5 מראות שכיחות דומה של אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה. חוליה C7 מראה את השכיחות הגבוהה ביותר של אוסטיאופיטים בדרגה חמורה. 160

Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joint with osteophytes on the left inferior facet: ethnic groups, sex and age combined (n=273) Osteophytes (%) 30 25 20 15 10 5 Slight Modearte Severe 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 128: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the left inferior facet, ethnic groups sex and age combined (n=273) 20 Osteophytes (%) 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 129: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בכלל המדגם 161

ד - ב- 4.10.6.2. הבדלים בין קבוצות אתניות שונות ובין מינים שונים בדרגות האוסטיאופיטים בזיז המפרקי השמאלי משטח מפרקי תחתון: שכיחות האוסטיאופיטים בזיז המפרקי השמאלי משטח תחתון של חוליות הצוואר, בשחורים ובלבנים, בנשים ובגברים מוצגים בגרפים מס', 130,131,132,133 בנספחים 17,ג ובנספחים - 19 א,ב,ג,ד,ה. חוליה C7 הן בשחורים והן בלבנים היא החוליה בעלת השכיחות הגבוהה ביותר עם אוסטיאופיטים ברמה החמורה.(severe) לעומת זאת בחוליה C6 יש את השיעור הנמוך ביותר של אוסטיאופיטים בדרגה החמורה. עוד מצאנו ששכיחות האוסטיאופיטים בחוליה C6 הייתה גבוהה יותר בגברים לבנים לעומת נשים לבנות, וגבוהה יותר בנשים לבנות לעומת נשים שחורות.(' (נספח מס' 19 Osteophytes (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joint with osteophytes on the left inferior facet by ethnic groups: sex and age combined Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks Whites Blacks C3 C4 C5 C6 C7 Ethnic group and vertebra number Whites Blacks (n=143) Whites (n=130) Slight Moderate Severe גרף מס' 130: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים 162

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the left inferior facet by ethnic groups: sex and age combined 15 Osteophytes (%) 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Blacks (n=140) Whites (n=133) Vertebra number גרף מס' 131: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בשחורים ולבנים Osteophytes (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Frequencies (in precentage) of zygapophyseal joint with osteophytes on the left inferior facet by sex: ethnic groups and age combined Females Males Females Males Females Males Females Males Females C3 C4 C5 C6 C7 Sex and vertebra number Females (n=130) Males (n=143) Males Slight Moderate Severe גרף מס' 132: שכיחות (באחוזים) של החוליות עם אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים 163

ד- א- Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degrees) on the left inferior facet by sex: ethnic groups and age combined 14 Osteophytes (%) 12 10 8 6 4 2 Females (n=130) Males (n=143 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 133: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בנשים וגברים 4.10.6.3. שינויים עם הגיל בדרגות האוסטיאופיטים בזיז המפרקי השמאלי משטח מפרקי תחתון בחוליות הצוואר השינויים בשכיחות האוסטיאופיטים עם הגיל במשטח השמאלי התחתון של זיז החוליה בחוליות ' ונספחים 20 הצוואר מוצגות בגרפים מס' 134 ומס' 135 בנספח מס' 17,ב,ג,ד,ה. מספר תוצאות חשובות עולות: א. עם העלייה בגיל עולה שכיחות האוסטיאופיטים באופן מובהק בכל החוליות. ב. בקבוצת הצעירים, שעור הפרטים עם אוסטיאופיטים (בכל דרגה) נע בין 4% ל- 16% ללא תלות במיקום החוליה. בגיל הביניים שעור הפרטים עם אוסטיאופיטים נע בין 20% ל- 43% עם תלות במקום החוליה. באוכלוסיה המבוגרת השעור הזה קופץ ל- 52% עד 65% עם תלות במקום החוליה. ג. בגיל הצעיר אין פרטים עם אוסטיאופיטים בדרגה חמורה באוכלוסיה המבוגרת השעור הזה נע בין 2% (ב- ( C6 ל- 17% (ב- 7 C). 164

כאן נכנס עמוד גרף לרוחב של י- 39 (לשנות ל- 134) שינויים אוסטיאליים עם הגיל במשטח התחתון שמאלי של הזיז הבין מפרקי 165

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe degree) on the left inferior facet by age: sex and ethnic groups combined Osteophytes (%) 35 30 25 20 15 10 5 Age 20-39 (n=88) Age 40-59 (n=92) Age 60+ (n=93) 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number גרף מס' 135: שכיחות באחוזים של חוליות עם אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה (ביחד) במשטח המפרקי התחתון השמאלי של הזיזים המפרקיים בכל חוליה בנפרד, בשלוש קבוצות גיל שונות.4.10.7 השוואה של שכיחות האוסטיאופיטים מדרגות בינונית וחמורה בכלל האזורים שנבדקו בחוליות הצוואר בכלל המדגם ההשוואה של שכיחות האוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה בכלל האזורים שנבדקו (בכלל המדגם) מוצגת בגרף מס' 136. ניתן לראות כי אוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה היו שכיחים יותר בגופי החוליות מאשר במשטחים של הזיזים המפרקיים. בעוד שלזיזים המפרקיים שכיחות האוסטיאופיטים בדרגות בינונית וחמורה דומה כמעט בכל החוליות. בגופי החוליות השכיחות הזו משתנה באופן דרמטי ככל שיורדים בחוליות הצוואר. 166

Frequencies (in precentage) of cervical vertebrae with osteophytes (moderate and severe) on the vertebral bodies and zygapophyseal joints: sex,ethnic groups and age combined (n=273) Osteophytes (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 C3 C4 C5 C6 C7 Vertebra number SVBO IVBO LSFO RSFO LIFO RIFO גרף מס' 136: שכיחות החוליות עם אוסטיאופיטים בדרגה בינונית וחמורה (ביחד) בגופי החוליות: במשטח מפרקי עליון של הזיזים המפרקיים: בשמאלי עליון,(SVBP) משטח מפרקי תחתון,(IVBP) במשטחים המפרקיים (LSFP), בימני העליון (RSFP), בשמאלי התחתון (LSFP) ובימני התחתון,(RIFP) בכלל המדגם 167

Vertebrae number C3 C4 C5 C6 C7 Frequencies in percentage of morphological changes degree on left superior facet in three age groups :20-39 (n=88) ; 40-59 (n=90); and age 60+ (n=93) Absent Slight change Moderate change Severe change P value 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 95.45 96.59 89.77 96.59 97.73 82.61 88.04 83.70 83.70 88.04 67.74 65.59 62.37 69.89 74.19 4.55 0.0 9.09 1.14 1.14 11.96 8.70 13.04 9.78 10.87 16.13 23.66 29.03 24.73 20.43 0.0 2.27 0.0 2.27 1.14 5.43 1.09 2.17 3.26 0.0 5.38 4.30 3.23 4.30 4.30 0.0 1.14 0.0 0.0 0.0 0.0 1.09 1.09 3.26 1.09 7.53 3.23 3.23 1.08 1.08 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001

Frequencies in percentage of morphological changes degree on left superior facet in three age groups :20-39 (n=88) ; 40-59 (n=90); and age 60+ (n=93) % 100 80 60 40 20 C3 C4 C5 C6 C7 0 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Absent Absent Absent Slight Slight Slight Moderate Moderate Moderate Severe Severe Severe Vertebra number

5. דיון 5.1 צורה וגודל גופי חוליות הצוואר- מישור טרנסברסרי: היבטים ביומכניים וקליניים 5.1.1 כללי התוצאות המורפומטריות מראות כי לאורך עמוד השדרה הצווארי, מחוליה C3 עד לחוליה, C7 עיקר השינויים בגוף החוליה הם בצורה הגיאומטרית של המשטחים המפרקיים. ככל שיורדים בחוליות הצוואר גוף החוליה משתנה מצורה קרובה לעגולה לצורה אליפטית וגודל המשטח המפרקי עולה. הסיבה העיקרית לשינויים הללו היא העליה הגדולה ברוחב גופי החוליה (בשעור של למעלה מ- 40%) לעומת העליה היחסית קטנה באורך (בשעור של כ- 10% בלבד). (Pal and Routal; ממצא זה מאשש תוצאות קודמות שהתקבלו במחקרם של פאל ורוטאל.(1986 5.1.2 צורה וגודל חוליות הצוואר: היבטים דמוגרפיים גוף החוליה נמצא שונה בין המינים: לגברים גוף חוליה גדול יותר מאשר לנשים בכל הפרמטרים. הדבר נצפה גם בשחורים וגם בלבנים. ממצא זה תואם לממצאים אחרים במחקרים קודמים 1994) Taitz,.(Torg et al., 1986; Herzog et al., 1991; ההסבר לממצא זה הוא בעובדה שגברים גדולים יותר מנשים dimorphism) (sexual במבנה הפיזי שלהם. נמצא, שעם הגיל גם בשחורים וגם בלבנים ישנה התרחבות והתארכות של המשטחים המפרקיים (העליון והתחתון) באופן מובהק. גוף החוליה שונה במובהק גם בין קבוצות אתנית שונות, כאשר בשחורים, ברוב גופי החוליות הצוואריות המשטח המפרקי (עליון ותחתון) ארוך length) (anterior posterior ורחב width) (transverse יותר מאשר בלבנים. בהעדר מחקר קודם אשר משווה בין לבנים ושחורים במדדים מורפומטריים של גוף החוליה בצוואר, לא היה ניתן לאמת תוצאה זו, אבל תימוך עקיף אפשר למצוא בעובדה שבאזורים אחרים בעמוד השדרה (החזי והמותני) נמצאו תוצאות דומות (2003.(Mashrawi, 168

5.1.3 צורה וגודל גופי חוליות הצוואר: שינויים גילאיים גופי חוליות הצוואר הולכים ונעשים רחבים וארוכים יותר באופן מובהק עם הגיל. בהעדר מחקר קודם אשר משווה בין אוכלוסיות שונות במדדים מורפומטריים של גוף החוליה בצוואר והשתנותו הגיאומטרית עם הגיל, אין כל מקור השוואתי בין מחקר זה למקביליו. יש להזכיר, כי המדידה של גופי החוליות נעשתה בקצוותיהם מבלי למדוד את האוסטיאופיטים שנוצרו בשוליהם. ניתן להציע שני הסברים לשינויים עם הגיל: - אם השינוי בגודל. 1 מניעת הצרות תעלת השדרה canal) (Stenosis of vertebral המשטחים המפרקיים של גוף החוליה היה לאורך גוף החוליה (במישור הקדמי-אחורי) על חשבון הרוחב היה הדבר מביא להצרות של תעלת השדרה ולכן הגיוני שעיקר השינויים בגודל יהיו במימד הרוחב של החוליה. הצרות של נקב החוליה foramen) (Vertebral עם הגיל עשויה לפגוע בחוט השדרה (ראה איור מס' 12 פרק תוצאות 4.3.3.). באיור הבא (איור מס' 15) מוצג גוף החוליה ביחס לנקב החוליה והשתנותו במהלך החיים. איור מס ' 15: גוף החוליה ביחס לחוט השדרה במהלך החיים: - A גיל צעיר, B - גיל מבוגר (60+ שנה) לאחור. (stenosis) מצב של הצרות בנקב החוליה - C, באם כיוון השתנות אורך גוף החוליה היה 169

ב-. 2 יציבות עמוד השדרה הצווארי stability) -(Cervical spine ההגדלה של המשטחים המפרקיים של גוף החוליה ברוחב מגדילה את הבסיס ליציבותו של עמוד השדרה הצווארי. הראש, הנישא על ידי הצוואר, שוקל 10%-8% ממשקל הגוף. היות והראש נע פעמים רבות לאורך היממה ולפעמים גם נדרש להיות מקובע למשכי זמן ארוכים יחסית (נהיגה, קריאה וכו') הוא זקוק לתמיכה רחבה ונקודות עגינה רבות לשרירים ולרקמות הרכות האחרות. לעומת המפרקים הזיזיים של חוליות הצוואר, נושאים גופי החוליות את עיקר המשקל ולכן התרחבותם עם הגיל איננה מפתיעה. הגידול בעומס (load) שעל גוף חוליה נתון במורד החוליות הצוואריות עומד בהתאמה (1986 Routal, (Pal and עם הגידול בשטח הפנים של גופיהן ובכך יש כדי להסביר את ההנחה שנדרש בסיס הולך ומתרחב ליציבותו של הראש. בספרות נמצא הסבר נוסף של פנגבי ועמיתיו אשר מחזק הנחה זו 1998) al., :(Panjabi et לעמוד השדרה הצווארי ישנם שלושה תפקידים עיקריים: נושא עליו עומסים שונים, הוא מאפשר את תנועת הראש למספר רב של כיוונים ותנועות ובו בזמן הוא מגן על המבנים העצביים השונים. על מנת למלא את שלושת התפקידים הללו על עמוד השדרה הצווארי להיות יציב מכנית גם במצב תנועה וגם במצב סטטי. היציבות מושגת גם על ידי החלקים הפסיביים (חוליות ורצועות) וגם על ידי החלקים האקטיביים (השרירים המקיפים את הצוואר). האיור הבא (5 ( מדגים ממבט אחורי את ההתרחבות בבסיס חוליות הצוואר ואת יחסי הגודל והצורה המשתנים בחוליות הצוואר. באיור הבא ) איור מס' 16) מוצג החלק האחורי של עמוד השדרה הצוואר וניתן לראות את השינוי לאורך עמוד השדרה הצווארי בעזרת שני הקווים המקווקווים הנוספים לציור והמדגישים את המבנה הפירמידלי היציב יותר. 170

איור מס ' 16: מבט אחורי על חוליות הצוואר מחוליה C2 עד לחוליה. C7 5.2. צורה וגודל גופי חוליות הצוואר משור סגיטלי: היבטים ביומכניים וקליניים 5.2.1 כללי במחקר הנוכחי נמדדו שיעורי גובה גוף החוליה הקדמי והאחורי. היחס בין הגובה הקדמי של גוף החוליה לגובה האחורי (שעור היתדיות, (wedging בחוליות הצוואר הראה, כי שעור היתדיות הגבוה ביותר, שבו הגובה האחורי עולה על הקדמי היה בחוליה C5. ממצא חשוב זה הוא בניגוד למחקר מורפומטרי אחר של גלעד וניסן שבו נמצא כי בכל חוליות הצוואר הגובה הקדמי של גוף החוליה גבוה יותר מן הגובה האחורי (1986 Nissan,.(Gilad and במדידת הגובה האחורי בכל המחקרים האחרים שפורסמו יש אותו דגם של השתנות בגובה גוף החוליה מחוליה C3 עד לחוליה. C7 דהיינו, חוליה C3 היא בעלת גוף החוליה עם הגובה האחורי הגדול ביותר ואילו חוליות C5 ו- C6 הן בעלות הגובה האחורי הנמוך ביותר. יש לציין כי במדידה זו קיימת שונות גדולה בין הפרטים. לא פלא הוא שקיימת שונות במידה זו בין מחקרים שונים. 171

בטבלה הבאה ) טבלה מס' 6) האחורי של גוף החוליה. מובאים נתוני מחקרים אחרים בהשוואה למחקר הנוכחי בגובה טבלה מס' 6: השוואת תוצאות גובה אחורי של גופי חוליות הצוואר במחקר הנוכחי בהשוואה למחקרים קודמים Vertebra Present Panjabi Nissan Francis number study et al. and Gilad (1991) (1986) (1952) Ethnic Blacks and - Caucasian Blacks and group Whites Whites N 277 12 157 284 Tool Microscribe 3D Radiographs Caliper device 3D C3 12.75 11.6 14.5 14.3 C4 12.22 11.4 13.9 13.8 C5 11.41 11.4 13.8 13.3 C6 11.32 10.9 13.9 13.0 C7 13.22 12.8 14.9 14.6 172

ההבדלים שהתקבלו במחקרים השונים הם כנראה תוצאה של מספר סיבות: קבוצת אוכלוסיה שונות, התפלגות מינים וגילים שונים, שיטת המדידה ומיקום מדוייק של המדידה. יחד עם זאת, בכל המחקרים נמצא שישנה ירידה בגובה האחורי של גוף החוליה מחוליה C3 ועד לחוליה, C6 כאשר בחוליה הצווארית האחרונה (C7) ישנה שוב עליה בגובה. 5.2.2. גובה גופי חוליות הצוואר: היבטים דמוגרפיים גופי החוליה בגברים גבוהים באופן מובהק מאשר בנשים (בכל החוליות). מחקר שנעשה על אוכלוסיה ברוסיה מאשש ממצא זה וגם בו נמצאו הבדלים מובהקים בין המינים בגובה גופי החוליות הצוואריות בכלל החוליות (2004 Kosourov,.(Paskova and עוד נמצא שללבנים יש גוף חוליה גבוה יותר מאשר לשחורים. לא נמצא לממצא זה תימוכין בספרות. 5.2.3. גובה חוליות הצוואר: שינויים גילאיים עם הגיל ישנה ירידה מובהקת בגובה הקדמי של גופי החוליות הצוואריות. C3-C4-C5 התהליך הגילאי הזה של ירידה בגובה מחד ועליה בשטח הפנים של גופי החוליות מאידך מקנה לחוליות הצוואר צורה "פחוסה". האם שני התהליכים הללו מתרחשים בו-זמנית או שאחד גורר את השני היא שאלה למחקר עתידי. אני סבור שהשינוי במומנט האינרציה, כתוצאה מן הירידה בגובה, מפוצה על ידי הגדלת המשטחים ( A )המפרקיים של גופי החוליה המתבטא בירידת המאמץ F/A) ). σ = ראוי לציין שהשינוי בגובה גוף החוליה עם הגיל נצפה במחקר קודם שם מצויין גם שהירידה בגובה גופי החוליות גדולה יותר בנשים יותר מאשר בגברים (אם כי בשניהם יש ירידה בגובה גופי החוליות הצוואריות עם הגיל (2004 Kosourov,.(Pashkova and 173

5.3 הגיאומטריה של עמוד השדרה הצווארי מקובל לתאר את עמוד השדרה הצווארי כמבנה קעור (הלורדוזה הצווארית). אחת השאלות המעניינות היא: האם ללורדוזה הצווארית יש ביטוי בצורת החוליות? כאשר חברנו את שיעורי היתדיות של גופי החוליות מצאנו כי מתוך 277 פרטים שנבדקו רק 97 נמצאו לורדוטיים (בטווח 0 0 0 שבין - 1 עד - 39 כאשר הממוצע הוא: -) 11.8 על פי מבנה החוליות. ביתר הפרטים (61%), 0 סכום הזוויות הממוצע היה של. 18 מכאן ניתן להסיק כי ברוב הפרטים (61% בקירוב) באוכלוסיה הלורדוזה הצווארית לא מתבטאת במבנה החוליות ומתאפשרת כנראה בגלל מבנה הדיסקים הבין חולייתיים. על פי סקירת הספרות עולה שאף מחקר לא בדק את השאלה הזו לגבי גוף החוליה. המחקרים העוסקים בלורדוזה הצווארית קושרים אותה דווקא לטווחי התנועה בעמוד השדרה הצווארי וליישור הלורדוזה הצווארית הפיסיולוגית ;1988 al., (Dvorak et (Refshauge et החוקרים רפסהאוג' ועמיתיו.Lind et al., 1989; (Dvorak et al., 1993 al.,1994) מצאו שישנם שני גורמים המשפיעים על הלורדוזה הצווארית: הזיז הגבי והרקמות הרכות אשר מסביבו. מחקרים אחרים מצאו כי דווקא גובה החוליה האחורי גדול מהקדמי בחוליות הצוואר,(C3-C7) עובדה המחזקת מאוד את ממצאי המחקר הנוכחי al., (Shin et (2001 al., ;2000. Panjabi et במחקר אחר שעסק במדידות מורפומטריות של כלל אזורי עמוד השדרה והצוואר באוכלוסיה של סינים-סינגפורים נמצא שהגובה האחורי בכל החוליות הצוואריות שנבדקו (C3-C7) היה גדול יותר מהגובה הקדמי (2004 al.,.(tan et על פי ממצא זה והמחקר שלנו ניתן להסיק כי הלורדוזה הצווארית קשורה יותר במבנה הרקמות הרכות ולא בגופי החוליות. לדבר הזה יש אישוש במחקריהם של דהפלמה ורוטמן ושל קנדזיורה ועמיתיו שהראו שגובה הדיסק הבין חולייתי בצוואר בחלק הקדמי גדול בהשוואה לחלק האחורי.(Kandziora et al., 2001) 5.3.1 הגיאומטריה של עמוד השדרה הצווארי: היבטים גילאיים (הזדקנות) עבודות שנעשו באחרונה מעלות את הטיעון שעם העלייה בגיל עובר עמוד השדרה הצווארי שינוי צורני: ממבנה קעור (לורדוטי) הוא הופך למבנה לינארי (במישור הסגיטלי). שינוי זה מתבקש בגלל הצורך לפצות על הגדילה בקיפוזה באזור בית החזה עם הגיל שמשפיעה על מנח הראש (2002 al.,.(boyle et ישנה עבודת מחקר אשר בדקה את ההבדלים בלחץ על גופי החוליות 174

1996) al.,.(harrison et בעבודה זו נמצא שעם השינוי של המנח (ממצב לורדוטי רגיל לקיפוטי) הלחץ על גופי החוליות גדל כמעט פי עשרה. יש להניח על פי ממצאים אלו כי עמוד השדרה הצווארי, במהלך ההזדקנות, עובר שינוי במנח שלו דבר שגורם לעליה ניכרת בלחץ המופעל על גופי החוליות (מרכז הכובד של הגוף עובר מעט קדימה). השינוי נובע בעיקר כתוצאה מניוון של הרקמות הרכות (דיסקים ורצועות בעיקר). ממצא זה יכול להסביר גם מדוע השינויים הגרמיים והאוסטיאופיטים מתרחשים בעיקר בגופי החוליות ופחות בזיזים המפרקיים. כמו כן הוא יכול לחזק את הממצא בנוגע לשינוי החל בגובה גוף החוליה הקדמי בשלוש חוליות צוואריות (C3,C4,C5) עם הגיל. עם הגיל אנו מקבלים למעשה 4 דגמי מנח שונים של חוליות הצוואר. באיור מס' 17 ניתן לראות כי דגם a מייצג את הלורדוזה הצווארית בגיל צעיר (מבחינת המחקר הקבוצה הצעירה גילאי 20-39 שנה, דגמי b ו- c מייצגים את דגמי הביניים שבין דגם d ודגם, d לדגם a שמייצג את השטחת הלורדוזה הצווארית ולמעשה הפיכתה לקיפוזה צווארית (והוא הדגם שכנראה גם התרחש בקבוצת הגיל המבוגרת 60+ שנה במחקר הנוכחי). השינוי שנמצא בגובה הקדמי של גופי חוליות הצוואר במחקר הנוכחי מחזק את הסברה כי לקבוצה הבוגרת יש דגם צווארי כפי שמתואר באיור 17d. איור מס' 17: דגמי מנח החוליות בעמוד השדרה הצווארי והשפעת הכוחות הפועלים על הלורדוזה הצווארית F V, הוא מרכז הכובד של הראש שדרכו עובר קו משיכת הכובד CO ) הוקטור שנוצר עקב המשקל של החלק האחורי של הגולגולת). הוא הכוח/ 175

באיור הבא (איור מס' 18) ניתן לראות את המכלול של שינוי עקומות עמוד השדרה הצווארי עם הגיל. בגיל הצעיר (הפרט המאוייר בצד שמאל) כל עקומות עמוד השדרה תקינות והנקב הגדול magnum) foramen מסומן בחץ שחור) מונח במישור הטרנסברסרי (מקביל לקרקע) והמבט מופנה לפנים לקו האופק (חץ אפור). בגיל הביניים (האשה המצויירת במרכז האיור) מתחילה להופיע הקיפוזה החזית שמביאה לתחילת ההשטחה של הלורדוזה הצווארית. המנח של הנקב הגדול משתנה והוא כעת מוטה מעט לפנים. הפנים מופנות מעט מטה מתחת לקו האופק. בגיל הזה מופיעים השינויים הדגנרטיביים הראשוניים. בגיל המבוגר (צד ימין באיור) הקיפוזה החזית גדולה יותר, הלורדוזה הצווארית נעלמת, הנקב הגדול מונח אלכסונית יותר והמבט מופנה לפנים ולמטה. בגיל הזה מופיעים שינויים דגנרטיביים בולטים. איור מס' 18: שלבים בהעלמות הלורדוזה הצווארית עם הגיל והקשר שלה להתפתחות הקיפוזה החזית 176

5.4 שינויים גרמיים בגופי חוליות הצוואר עם הגיל 5.4.1. מאפיינים כלליים מפרק התוצאות עולה שעיקר השינויים הגרמיים עם הגיל מתרחשים בגופי חוליות הצוואר, C5 C6 ו-. C7 עיקר השינויים הגרמיים החמורים מתרחשים בחוליות C 6 ו- C7 שהן גם החוליות החשופות ביותר לעומסים הפועלים על הצוואר: בחוליה C7 מסתיימת הלורדוזה הצווארית ומתחילה הקיפוזה החזית. חוליה C7 היא אם כן חוליית מעבר הכלואה בין הלורדוזה הצווארית לקיפוזה החזית. חוליה C6 נלחצת בין חוליה C 7 וחוליה C 5 שממוקמת בשיא הלורדוזה הצווארית. התפתחות האוסטיאופיטים בחוליות אלה הם תוצאה של הלחץ הרב המופעל עליהן. העצם כידוע מחזקת את עצמה ע"י בניית אוסטיאופיטים (2001 al.,.(harrison et ומכאן שעיקר השינויים האוסטיאופיטיים יתרחשו בחוליות C 6, C5 ו-. C 7 החוליה בה ישנם השינויים האוסטיאופיטיים החמורים ביותר במשטח העליון של גוף חוליה היא חוליה C6, ואילו החוליה בה נמצאו האוסטיאופיטים החמורים ביותר במשטח התחתון של גוף החוליה היא חוליה C5. על פי נתונים אלה ניתן להסיק, כי האזור המפרקי הבעייתי ביותר בצוואר, כפי שבא לידי ביטוי בדרגת האוסטיאופיטים הוא המפרק שבין החוליות C5 ל-. C6 מקובל לחשוב שרוב התרומה לתנועת הכפיפה והפשיטה בעמוד השדרה הצווארי מתבצעת בסגמנט התנועה הזה.(C5-C6) התנועתיות הרבה והלחצים הגבוהים הפועלים באזור זה מביאים לשחיקה מוגברת במפרקים הללו 1988) al.,.(aho et al., 1955; Dvorak et עם זאת, קיימות עבודות המראות שרוב התרומה לתנועת הכפיפה והפשיטה של עמוד השדרה הצווארי מתבצעות דווקא בסגמנט התנועה.(Bhalla and Simmons, 1969; Lind et al., (1989 C4-C5 ניתן להסביר את העובדה שבחוליה C7 נמצאו בשכיחות גבוהה שינויים גרמיים בדרגה חמורה בכך שזו החוליה עם צפיפות העצם הנמוכה ביותר 1996) al.,.(curylo et באיור הבא (איור מס' 19) מודגשים בכוכבית שני מוקדי העומס העיקריים הקיימים בחוליות הצוואר. 177

איור מס' 19: עקומות עמוד השדרה בכללותו וציון נקודות העומס העיקריות בחוליות הצוואר : נקודה A- חוליה - C5 שיא הלורדוזה הצווארית ; נקודה B- חוליה - C7 חוליית המעבר בין הלורדוזה הצווארית לקיפוזה הגבית. חיזוק לתצפיות שלנו ניתן למצוא במאמר של ובר ועמיתיו al.,2003) (Weber et שבחנו שלדים של אוכלוסיה שחיה בימי הביניים בגרמניה. עיקר האוסטיאופיטים נמצאו באזור שבין המשטחים המפרקיים של החוליות C6-C5 ו-. C7-C 6 המסקנה העיקרית ממחקר זה היא, שמה שמכתיב את השינויים הניווניים בעמוד השדרה הצווארי הוא בעיקר המבנה הגיאומטרי שלו ופחות העיסוק של הפרטים. יש לציין כי חוליה C3 הייתה בעלת גוף החוליה בו השינויים הגרמיים והשינויים האוסטיאליים היו בשכיחות הנמוכה ביותר. 178

ה, ניתן להסביר זאת במספר דרכים: 1. חוליה C 3 בעלת מפרק מיוחד עם חולית ה- Axis (חוליה ). C2 במפרק זה תנועות הרוטציה rotation) (Axial כפיפה והפשיטה הן בשיעור מוגבל יחסית לשאר האזורים בצוואר (איור מס' 8). סביר להניח אם כן שמעוט התנועה באזור זה מונע התפתחות של שינויים ניווניים בחוליה. ממצא זה מחזק את הממצא של פרידנברג ועמיתיו שבו מצויין כי האזור בין חוליה C2 לחוליה.(Friedenberg et al., (1959 הוא פגיע פחות מאשר יתר האזורים בעמוד השדרה הצווארי C3. 2 העובדה שחוליה C3 מרוחקת יחסית משתי העקומות (שיא הלורדוזה צווארית- C5 הקיפוזה גבית- T1) הנמצאות ומשפיעות בעיקר על החוליות התחתונות של הצוואר. ותחילת. 3 מחקרים רבים מראים שבסגמנט C3-C4 יש יחסית מעט מאוד תנועה ;1991 al., (Panjabi et.(pintar et al., 2000; Yoganandan et al.,2001; Nuckley and Ching, In press. 4 העובדה שחוליות C 1 - C2 מקובעות זו על גבי זו ונמצאות ממש מעל לחוליה C 3 ללא כל הטייה נורמלית של עמוד השדרה, מוסיפות ליציבות ולשימור איזור זה (של חוליה C3). העובדה שבגופי החוליות נמצאו יותר שינויים גרמיים ואוסטיאופיטים מאשר בזיזים המפרקיים קשורה כנראה שקו הכובד gravity) (line of עובר בעמוד השדרה הצווארי במרכז גופי החוליות (איור מס' 20). החוקרים פאל ושרק (1988 Sherk, (Pal and מצאו, כי העומס על גופי החוליות הצוואריות גדול יותר (36%) מאשר על הזיזים המפרקיים (32% בכל צד), כל זאת במנח של לורדוזה צווארית טובה. כאשר הלורדוזה בצוואר קטנה, העומס על גופי החוליות עולה ומגיע ל- 88%, לעומת 12% על שני הזיזים המפרקיים ביחד Clausen, (Goel and 1998). כלומר העומס על גופי החוליות עולה עם הגיל ביותר מפי שניים, בעוד שהעומס על הזיזים המפרקיים קטן פי שש לערך. באותו מאמר מצויין כי במצב של קיפוזה צווארית מרבית הלחץ יהיה על גופי החוליות. 179

איור מס ' 20: קו הכובד line) (gravity לאורך עמוד השדרה בכללותו ובדגש על עמוד השדרה הצווארי בתרשים הקטן (למעלה מימין) בהשוואה שעשינו שבדקה האם קיימים הבדלים בשיעור האוסטיאופיטים בין המשטח המפרקי העליון לבין המשטח המפרקי התחתון של גוף החוליה (בכל גופי חוליות הצוואר) נמצא, שבחוליות הצוואר C3,C4,C5 היו יותר אוסטיאופיטים במשטח המפרקי התחתון ואילו בחוליות הצוואר C6 ו- C7 היו יותר אוסטיאופיטים במשטח המפרקי העליון. ההסבר לתופעה מופיע באיור מס' 21 המראה שהמשטחים הפונים אל שיא הלורדוזה (C5) הם המשטחים שנפגעים יותר, נשחקים יותר מהר ולפיכך גם מפתחים יותר אוסטיאופיטים. 180

איור מס' 21: מיקום האוסטיאופיטים (שחור משונן) על גופי החוליות : C3-C7 בחוליות, C3 האוסטיאופיטים ממוקמים יותר במשטח התחתון של גוף החוליה ואילו בחוליות C6 C5 ו- C4 ו- C7 האוסטיאופיטים ממוקמים יותר במשטח העליון של גוף החוליה. החץ בצד ימין מסמן את שיא הלורדוזה הצווארית חוליה C5, החץ העליון מציין את כוון התפתחות האוסטיאופיטים בחוליות העליונות ואילו החץ התחתון מסמן את כוון האוסטיאופיטים בחוליות התחתונות 5.4.2. שינויים גרמיים גוף חוליה: היבטים דמוגרפיים מתוצאות המחקר הנוכחי עולה כי ברוב החוליות אין השפעה למין ולמוצא האתני על ההארעות של השינויים הגרמיים ו/או האוסטיאופיטים. הדבר הזה מחזק את ההשערה שהגורם העיקרי להתפתחות של שינויים ניוונים בחוליות הצוואר הוא המבנה הגיאומטרי שלו. 181

5.5 צורה וגודל של המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים: שינויים עם הגיל 5.5.1. כללי התרומה (היחסית לגופי החוליות) של הזיזים המפרקיים בצוואר לתנועתיות מצד אחד ולנשיאת העומסים מצד שני גדולה יותר משל אותם מבנים בבית החזה והמותן. אם בוחנים את התוצאות שקיבלנו לאור הקביעות של דיוויס (1961,(Davis, שקבע כי שטח הפנים של המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים נקבע על פי יכולתם לעמוד במאמצי דחיסה הפועלים לאורך עמוד השדרה ושל דוהל (1984,(Dhall, הקובעת שגודל המשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים נמצא ביחס ישר לשיעורי הלחץ המופעל עליהם. רואים ששטח הפנים של גופי החוליות העליונים והתחתונים בצוואר עולה אך במעט על שטח המפרקים הזיזיים (56% לעומת 44% בהתאמה). זאת בשונה מאוד מחוליות בית החזה והמותן (76% לעומת 24% בבית החזה ואף יותר במותן) (ראה גם ב- Routal, 1985.(Pal and ניתן להניח אם כן שהלחץ המופעל על גופי החוליות בצוואר שווה כמעט ללחץ המופעל על הזיזים המפרקיים. בהקשר זה ראוי גם לציין את העובדה שהמשטחים המפרקיים של המפרקים הזיגואפיפיזיאליים מונחים לרוחב עמוד השדרה (ולא לאורכו כמו בבית החזה והמותן) ובכך יכולים לסייע בצורה יעילה יותר בנשיאת משקל. ניתן לתאר את עמוד השדרה הצווארי, החל מחוליה C3 ועד לחוליה, C7 כמגדל בעל שלושה עמודי תמך: אחד קדמי, שמורכב מגוף החוליה והדיסקים הבין חולייתיים ושניים אחוריים יותר (ומוטים במעט האחד כלפי האחר) המורכבים מהמשטחים המפרקיים של הזיזים המפרקיים (ראה איור מס' 22). 182

איור מס' 22 ה: מבנה הארכיטקטוני של עמוד השדרה הצווארי בנוי על שלושה עמודי תמך עיקריים: שניים אחוריים (המבוססים על הזיזים המפרקיים) ואחד קדמי, גדול יותר (הבנוי מגופי החוליות) 5.5.2. צורה וגודל של המשטחים המפרקיים: היבטים דמוגרפיים על פי תוצאות המחקר יש הבדל מובהק בין גברים לנשים בממדי האורך והרוחב של הזיזים המפרקיים במשטחים העליונים והתחתונים בכל הפרמטרים שנמדדו. לא מצאנו בספרות מחקר שמתייחס לסוגיה הזו. אשוש עקיף לממצא הזה ניתן למצוא במחקר של יוגנאנדן ועמיתיו המציינים ששטח הדיסק במשטח מפרקי זה ורוחב המשטח גדול יותר בגברים מאשר בנשים (2003 al.,.(yoganandan et לא נמצאו הבדלים מובהקים בגודל המשטחים המפרקיים בין שחורים ולבנים. 183